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28 NORMAS LEGALES Miércoles 10 de mayo de 2017 / El Peruano S/ ________________ (Especi fi car monto en números y letras) para la ejecución del Proyecto/expediente/actividad. 3. Que el pliego presupuestario al que represento no cuenta con financiamiento total o parcial, o de fuentes de cooperación internacional, para la elaboración del expediente técnico / ejecución del Proyecto de Inversión y/o actividad, y que no se encuentran en ejecución, para lo cual se adjunta el informe de evaluación presupuestal firmado por el Jefe de la Oficina de Presupuesto (o el que haga sus veces en la entidad) señor ______________, en la cual se señala la falta de recursos para financiar la elaboración del proyecto de inversión/expediente/actividad, en el año fiscal en curso 1. 4. Que el uso de los recursos del Fondo es exclusivamente para el fi n solicitado; asimismo, acepto que los recursos no ejecutados deberán ser extornados a dicho Fondo, comprometiéndome a informar sobre los mencionados recursos no ejecutados a la Secretaría Técnica Comisión Multisectorial, a través del Informe fi nal, en un plazo no mayor de treinta (30) días calendarios, contados a partir de la culminación de la elaboración del expediente técnico y/o ejecución del proyecto de inversión/expediente/actividad. LUGAR Y FECHA.________________________________ Firma del Titular del PliegoNombre y Apellidos 1 En caso de co fi nanciamiento, el informe de evaluación presupuestal deberá incluir la evaluación presupuestal, identi fi cando los saldos y/o recursos no certi fi cados de su presupuesto institucional, conforme a la normatividad vigente, que se destinarán al fi nanciamiento de la elaboración de expediente técnico y/o ejecución del PIP. FORMATO Nº 03: SOLICITUD (Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales - Ley Nº 30458) (CIUDAD), (FECHA)OFICIO N° …………………………….Señores Secretaría Técnica COMISIÓN MULTISECTORIAL DEL “FONDO PARA INTERVENCIONES ANTE LA OCURRENCIA DE DESASTRES NATURALES” Presente.- Asunto: Solicitud de fi nanciamiento de proyectos de inversión / actividades de emergencia con cargo a los recursos del Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales Referencia: Ley N° 30458, Ley que regula diversas medidas para fi nanciar la ejecución de proyectos de inversión pública en apoyo de gobiernos regionales y locales, los Juegos Panamericanos y para panamericanos y la ocurrencia de desastres naturales 1, normas complementarias y modi fi catorias. De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 30458, la Ley N° 30518, Decreto Legislativo N° 1341 y las Disposiciones reglamentarias para la gestión del “Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales”, el Pliego (entidad del Gobierno Nacional / el Gobierno Regional / la Municipalidad) de (NOMBRE) que represento, tiene a bien poner a consideración de la Comisión Multisectorial, el proyecto de inversión /actividad de emergencia (NOMBRE).La información y documentación que presentamos considera una inversión total de S/ (MONTO), de los cuales solicitamos un fi nanciamiento / co fi nanciamiento de S/ (MONTO). Declaro que he tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en la Ley N° 30458, la Ley N° 30518, y las Disposiciones reglamentarias para la gestión del “Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales” y demás normas que se derivan de las indicadas Leyes, a las cuales nos sometemos en su integridad y asimismo, adjuntamos el informe con los contenidos mínimos señalados en el Anexo B del Reglamento, para el caso de actividades de emergencia. Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que presentamos. Atentamente,__________________________ Nombre y FirmaTitular del Pliego / Gobernador Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal/ Regional DNI:RUC (de la Entidad que representa): 1 La Cuadragésima Tercera Disposición Complementaria Final de la Ley N° 30518, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2017 y la Tercera Disposición Complementaria Modi fi catoria del Decreto Legislativo N° 1341 FORMATO N° 04 DECLARACIÓN JURADA DE NO CONTAR CON FINANCIAMIENTO PARA LA EJECUCIÓN DE PROYECTOS DE INVERSIÓN /ACTIVIDADES DE EMERGENCIA (Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales - Ley Nº 30458) Mediante la presente el que suscribe _____________ ________________________________ Titular del Pliego / Gobernador Regional / Alcalde del Pliego (entidad del Gobierno Nacional / el Gobierno Regional / la Municipalidad) de __________________, identi fi cado/a con DNI N°. __________________ y con domicilio legal en ____________________________________________ ubicado en el departamento de _________________________ provincia de ___________________, distrito de _____________________, declaro bajo juramento: 1. Conocer las condiciones bajo las cuales mi pliego solicita el fi nanciamiento para la ejecución del proyecto de inversión / actividad de emergencia, con cargo a los recursos del “Fondo para intervenciones ante la ocurrencia de desastres naturales”, en el marco de la Ley N° 30458, y la Ley N° 30518. 2. Nuestra solicitud implica una inversión total de S/ _______________________ (Especi fi car monto en números y letras) y solicitamos el fi nanciamiento por un monto de S/ _________________________________ (Especi fi car monto en números y letras). 3. Que el pliego presupuestario al que represento no cuenta con fi nanciamiento para la ejecución del proyecto de inversión y/o actividad de emergencia. 4. Que el uso de los recursos del Fondo es exclusivamente para el fi n solicitado; asimismo, acepto que los recursos no ejecutados deberán ser extornados a dicho Fondo. LUGAR Y FECHA._____________________________ Firma del Titular del PliegoNombre y Apellidos 1518672-3