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105 NORMAS LEGALES Viernes 4 de mayo de 2018 El Peruano / ANEXO B Municipalidad Distrital de Lurigancho - Chosica - Gerencia de ………………… Subgerencia de ………………………………………….. ACTA DE EJECUCIÓN DE MEDIDA CAUTELAR PREVIA (Medida Complementaria) En el distrito de Lurigancho Chosica, siendo las......... .horas del día .......... del me s de ........................... del a ño 20…............., el que suscribe ............. ...................... ...................... ................. .................... ................. ........................, Sub Gerente de ………………………………………….……………., de acuerdo a las facultades esta blecidas en el artículo 23° de la Ordenanza Nº 260 -MDL y el artículo 46° de la Ley Orgánica de Municipalidades, me constituí al .......................................................................................…………………………………………………………………………………. ubicado en ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Habiendo detectado lo siguiente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Motivo por el cual se proced ió a imponer la siguiente MEDIDA CAUTELAR PREVIA consistente en: ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………., por la cual se procede a efectuar las siguientes acci ones: ………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FUNCIONARIO MUNICIPAL …………………………………………………. FIRMA INFRACTOR, REPRESENTANTE O PERSONA CON QUIEN SE ENTIENDA LA DILIGENCIA NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RELACION: …..……………………………………………….. FIRMA OBSERVACIONES: