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35 NORMAS LEGALES Viernes 15 de enero de 2021 El Peruano / y Productos Biológicos aprobado por Decreto Supremo N° 002-2021-SA y el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud aprobado por Decreto Supremo N° 011-2017-SA; SE RESUELVE:Artículo 1.- Aprobar el Formato de Noti fi cación de Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación e Inmunización (ESAVI), el cual forma parte integrante de la presente Resolución.Articulo 2.- Publicar la presente Resolución en el Diario O fi cial “El Peruano” y en la dirección electrónica del Portal de Internet del Ministerio de Salud: http://www.minsa.gob.pe/transparencia/dge_normas.asp Registrese y publiquese.CARMEN TERESA PONCE FERNANDEZ Directora GeneralDirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI) CONFIDENCIAL A. DATOS DEL PACIENTE Nombres o iniciales: Edad: Sexo □ F □ M Peso (Kg): Historia Clínica y DNI: Semanas de gestación ( solo gestantes ): Establecimiento donde se vacunó: B. EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI) Describir el ESAVI Fecha de inicio de ESAVI: ___./___./_____ Fecha final de ESAVI : ___./___./_____ Gravedad del ESAVI (Marcar con X) □ Leve □ Moderado □ Grave Solo para ESAVI grave (Marcar con X) □ Hospitalización □ Riesgo de muerte □ Discapacidad □ Anomalía congénita □ Fallecimiento Fecha (___/___/___) Desenlace (Marcar con X) □ En remisión □ Recuperado □Recuperado con secuela □ No recuperado □ Mortal □ Desconocido Se realizó autopsia (mortal): □ Si □ No □ Desconocido Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas): Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo alergias, embarazo, consumo de al cohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.) C. VACUNA (S) SOSPECHOSA(S) DILUYENTE (si aplica) Nombre Laboratorio Lote Dosis 1,2,3 Vía de Adm/Sitio de Adm Fecha vacunación Hora de vacunación Lote Fecha Vencimiento El paciente recibió tratamiento para el evento □ Si □ No Especifique: En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de vencimiento___./___./_____. D. MEDICAMENTOS UTILIZADOS AL MOMENTO DE SER VACUNADO (excluir medicamentos para tratar el evento) Nombre comercial o genérico Dosis/ frecuencia Vía de Adm. Fecha inicio Fecha final Motivo de prescripción E. DATOS DEL NOTIFICADOR Establecimiento/ Institución: Nombres y apellidos: Teléfono: Correo electrónico: Profesión: Fecha de notificación ___./___./_____. N° Notificación: “ CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA