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54 NORMAS LEGALES Sábado 9 de julio de 2022 El Peruano / II: Instalaciones del almacén aduanero/local autorizado/punto de llegada: III. Participantes en representación de: SUNAT: Almacén aduanero / local autorizado/ punto de llegada: IV. Muestra extraída para : Boletín Químico Evaluación Técnica V. Datos relacionados a la mercancía: Mani fi esto Nº Régimen: Documento de transporte: DAM/DS Nº Nave: Agente marítimo/aéreo: Fecha de llegada de la nave: N° de bultos: Almacén aduanero: Peso (kg): Nombre comercial de la mercancía: Solicitud del funcionario aduanero: VI. Transcripción de la etiqueta, porque no fue posible extraerla En señal de conformidad fi rman el acta: Fecha: ...../ .... /.... Hora: ........ ……….................... .............................................................. ………….……....…........... SUNAT Despachador de Aduana / Comitente Almacén Aduanero / Registro Nº.......... DNI / Carné de Operador Nº .......... Punto de llegada Código Nº ............ Boletín químico: Funcionario químico designado: ANEXO III ACTA DE DEVOLUCIÓN DE MUESTRAS Se deja constancia de la devolución de la muestra conforme al siguiente detalle: I. Intendencia de Aduana: II: Instalaciones del área de: III. Muestra extraída para: Boletín Químico Evaluación Técnica IV. Datos relacionados a la mercancía: DAM o DS: Nombre comercial: Serie DAM o DS: Marca: Factura: Modelo: Ítem de factura: Número de serie: Expediente: