Norma Legal Oficial del día 28 de agosto del año 2003 (28/08/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 51

MORDAZA, jueves 28 de agosto de 2003

NORMAS LEGALES

Pag. 250457
N° DE REGISTRO

FORMULARIO

5030

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA (Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION:

II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO

DOMICILIO AV./CALLE/JR./PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACION

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

III. INFORMACION SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (marcar con una `'X'') MORDAZA SIMPLE DISQUETE CD CORREO ELECTRONICO OTRO

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA Y HORA DE RECEPCION

FIRMA OBSERVACIONES: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y MORDAZA

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