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Pág. 159807 NORMAS LEGALES Lima, jueves 14 de mayo de 1998 09 DESAPROBADO FECHA :FECHA DE PRESENTACIONMES AÑO DIANUMERO DE FICHA I. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE COD. Nº DOC. DE IDENTIDAD NOMBRE DE VIA Nº / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACIONAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FORMATO F 1022 TELEFONO DE REFERENCIA DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA05 08 DISTRITOMES AÑO DIADISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO 02 03 04 FECHA DE CESE01 RESULTADO DE LA EVALUACION APROBADO FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL IPSSAPELLIDOS Y NOMBRES DEL OPERADORSOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO DECLARACION JURADA Hasta año mes mes VºBº DocumentosII. EMPLEADORES DONDE LABORE DURANTE ______ MESES EN LOS ULTIMOS 36 MESES Dirección actualizada de Empleador Código Empleador14 15 Se adjuntan FoliosNOMBRES DIRECCION VºBº Documentos DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR / /10 46 47 Total formatos presentados:48día año mesDesde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 12 13 Hasta año mes mes VºBº Documentos Dirección actualizada de Empleador Código Empleador20 21 VºBº Documentos16Desde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 18 19 Hasta año mes mes VºBº Documentos Dirección actualizada de Empleador Código Empleador26 27 VºBº Documentos23 Desde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 24 25 Hasta año mes mes VºBº Documentos Dirección actualizada de Empleador Código Empleador32 33 VºBº Documentos29 Desde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 30 31 Hasta año mes mes VºBº Documentos Dirección actualizada de Empleador Código Empleador38 39 VºBº Documentos35 Desde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 36 37 Hasta año mes mes VºBº Documentos Dirección actualizada de Empleador Código Empleador44 45 VºBº Documentos41 Desde año VºBº SistemaTipo Documento Nombre o Razón Social Empleador 42 43CODIGO AUTOGENERADO07 06 Observaciones:11 22 28 34 4017 LLENAR UN ORIGINAL Y UNA COPIA