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Pág. 227112 NORMAS LEGALES Lima, jueves 25 de julio de 2002 Anexo 4 ACTA DE ENTREGA RECEPCION DE PREDIOS AFECTADOS Y DESAFECTADOS En el distrito de .................., provincia de …………., departamento de ………………, siendo las ..................(a.m./p.m.) del día ............. de ......... del año ………….., se reúnen en representación de la Superintendencia de Bienes Nacionales - SBN, el (la) señor(a) ..............................................., identificado con D.N.I. N° ......................., designado (a) mediante documento: ..................................., a quien en adelante se les denominará LA SBN, y de otro lado el (la) señor(a) ..............................., identificado (a) con D.N.I. Nº .........................., designado (a) mediante documento Nº ................en representación de .................................., a quien en adelante se le denominará el (la) afectatario (a), con la finalidad de efectuar la Entrega / Devolución del inmueble indicado en la primera cláusula de esta Acta, bajo los siguientes términos: PRIMERO: Mediante Resolución Nº .................... de fecha ...... de ........... del ............, se afectó en uso el inmueble de ........... m², ubicado en el ................., distrito de ............., provincia de ........., departamento de .........., a favor de .............…. con la finalidad de…………………………………. SEGUNDO: LA SBN en la fecha hace entrega/devolución formal del predio submateria, dejándose constancia de lo siguiente: Descripción de ambientes por Piso: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ......................................... Características Constructivas: (Materiales de Construcción) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ...................................................... Estado de Conservación: Bueno : ............................................................................................................ Regular : ............................................................................................................ Malo : ............................................................................................................ Servicios Públicos Domiciliarios: Agua : Instalado ... Factibilidad Desagüe : Instalad o . Factibilidad Luz : Instalado Factibilidad Teléfono : Instalado Factibilidad .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ................................................................................ VERIFICACION DE PAGO DE SERVICIOS PUBLICOS A LA FECHA DE RECEPCION Agua ........ Luz ........ Teléfono ........ Otros ......... OBSERVACIONES: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ................................................................................ En señal de conformidad, las partes suscriben la presente Acta en tres ejemplares, a los ............................................................. _____________________ ___________________ _____ POR LA SBN POR EL AFECTATARIO 13064