Norma Legal Oficial del día 10 de noviembre del año 2002 (10/11/2002)
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TEXTO DE LA PÁGINA 45
MORDAZA, MORDAZA 10 de noviembre de 2002
NORMAS LEGALES
Pag. 232939
ANEXO Nº 6
SISMED - IME
Nombre del Establecimiento de Salud CODIGO INFORME MOVIMIENTO ECONOMICO
CENTROS Y PUESTOS DE SALUD
RED
MICRORED
MES / ANO :
/
I
SERIE:
DEL: AL :
SALIDAS POR VENTA O EXONERACION ( BOLETAS DE VENTA )
BOLETAS EMITIDAS FACTURAS EMITIDAS IMPORTE TOTAL DE VENTAS EN EL MES
V
N° DE RECETAS DEL MES POR COMPONENTE
N° DE RECETAS POR DEMANDA N° DE RECETAS POR SIS N° DE RECETAS POR INTERVENCIONES SANITARIAS N° DE RECETAS POR EXONERACIONES N° DE RECETAS POR DONACIONES
EMITIDAS
DISPENSADA
SERIE:
DEL: AL :
ANUL_MES:
ANUL_MES: N° BOLETAS DE VENTA EMITIDAS PARA ATENDER RECETAS DEL ESTABLECIMIENTO EXTERNAS
DEMANDA
EXONERADOS
II
CALCULO DEL SALDO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS (90%)
A) SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR B) DEMANDA (90% DE LAS VENTAS DEL MES)
VI
CALCULO DE REEMBOLSOS
SIS A) REEMBOLSO PENDIENTE DEL MES ANTERIOR B ) C O N S U M O S V A L O R A D O S D E L M E S (Formato ICI ) TOTAL DE REEMBOLSO PENDIENTE ( A+B ) ( - ) FONDO ENTREGADO EN EL MES S/. S/. INTERV.SANIT. S/. S/.
S/. S/. S/. S/.
C)) FFONDOE ENTREGADO OPORL EL G U R O I N T INTEGRAL SDE USALUD%(90% DEL ) MES) C O N D O N T R E G A D O P R E S E SEGURO E G R A L D E A L D ( 9 0 D E L M E S
D) FONDO ENTREGADO POR INTERV. SANTARIAS (90% DEL MES) E) VALORIZACION DE EXONERACIONES EN EL MES ( Total Columna P en Formato ICI) FONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D+E) ( - ) VALOR DEL ABASTECIMIENTO DEL MES SALDO ACTUAL
S/.
S/.
S/.
S/.
S/. S/. S/.
SALDO DE DEUDA AL FINAL DEL MES
S/.
S/.
VII
Fecha
N° de Documento con lo que la MORDAZA acredita la entrega de recursos S/.
Por Concepto de
SIS INTERV. SANIT. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.
III
CALCULO DEL SALDO PARA GASTOS ( 10%)
S/.
A) A) B) B) C) C) D) D) E) E)
S A L D O E X (10% N T ELAS M E S A N T E R I O R DEMANDA I S T E DE A L VENTAS DEL MES)
ENTREGADO EN EL MES) S E G U R O I N T E G R ASANITARIASD(10% DELFONDO O E N T R E G A D O E N E MES) S ) INTERVENCIONES L D E S A L U ( 1 0 % D E L F O N D ENTREGADO EN EL L M E ISALDO EXISTENTE S A N I T A R I A S ( 1 0 % D E L F O N D O E N T R E G A D O E N E L M E S ) N T E R V E N C I O N E S AL MES ANTERIOR V A L O R I Z A C I O N DE EXONERACIONES S E N E L M E S( (TotalaColumnan P P e n F o r m a tICI)C I ) VALORIZACION D E E X O N E R A C I O N E EN EL MES T o t l C o l u m a en Formato o I
FONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D - E )
D E M A N D A ( 1 0 % D E DE S V E N T A S DDEL M E S ) SEGURO INTEGRAL L A SALUD(10% E L FONDO
S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.
S/. S/. S/. S/. S/. S/.
( - ) GASTOS EFECTUADOS EN EL MES SALDO ACTUAL
Total pagado por SIS y Programas
S/. S/.
IV
RELACION DE DEPOSITOS AL BANCO FECHA N° Papeleta deposito Importe S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS FECHA N° G.REMISION Importe
VIII
B I E N E S Y S E R V I C I O S R E C I B I D O S E N L A F A R M A C I A F I N A N C I A D O S D oO N mE L t1o0 % D E L A S V E N T A S C cu en
F E C H A P A R T I D A D E T A L L E D E L G A S T O Fuente Importe
S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.
IV
RELACION DE DEPOSITOS AL BANCO FECHA N° Papeleta deposito
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS Importe FECHA S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. N° G.REMISION Importe
VIII
BIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS EN LA FARMACIA FINANCIADOS CON EL 10% DE LAS VENTAS
FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO Documento Fuente Importe
S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. TOTAL
MONTO TOTAL DEPOSITADO
S/.
S/.
TOTAL GASTOS EFECTUADOS EN EL MES
S/.
Sello y firma del jefe del establecimiento
Sello y firma del responsable de farmacia
V°B° del responsable de economia
o quien haga sus veces