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Pág. 232937 NORMAS LEGALES Lima, domingo 10 de noviembre de 2002 DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD / DIRECCIONES DE SALUD MES / AÑO : / I EMITIDAS DISPENSADA DEMANDA II BOLETAS EMITIDAS FACTURAS EMITIDAS N° BOLETAS/FACTURAS EMITIDAS PARA ATENDER RECETAS SERIE: SERIE: DEL: DEL: AL : AL : ANUL_MES: ANUL_MES: III VI S/. SIS INTERV. SANIT. S/. S/. S/. C) DEMANDA FARMACIA INSTITUCIONAL (80% DE LAS VENTAS DE LA FARM. INST. DEL MES) S/. S/. S/. D) FONDO ENTREGADO POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (80% DEL PAGO DEL MES) S/. S/. S/. E) FONDO ENTREGADO POR INTERV. SANTARIAS (80% DEL PAGO DEL MES) S/. S/.S/. F) VALORIZACION DE EXONERACIONES EN EL MES ( Total Columna P en Formato ICI) S/. S/. S/. S/. IV VII S/. FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTODocumento FuenteImporte S/. S/. C) DEMANDA FARMACIA INSTITUCIONAL (20% DE LAS VENTAS DE LA FARM. INST. DEL MES) S/. S/. D) SEGURO INTEGRAL DE SALUD (10% DEL PAGO DEL MES) S/. S/. E) INTERVENCIONES SANITARIAS (10% DEL PAGO DEL MES) S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. V S/. FECHA Importe S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/.N° BOLETAS DE VENTA Y FACTURAS EMITIDAS PARA ATENDER RECETAS DEL ESTABLECIMIENTO EXTERNASN° DE RECETAS DEL MES POR COMPONENTE N° DE RECETAS POR DEMANDA N° DE RECETAS POR SIS N° DE RECETAS POR INTERVENCIONES SANITARIAS IMPORTE TOTAL DE VENTAS EN EL MES EXONERADOS IMPORTE TOTAL DE VENTAS EN EL MES N° BOLETAS EXONERADAS:N° DE RECETAS POR EXONERACIONES N° DE RECETAS POR DONACIONES SALDO DE DEUDA AL FINAL DEL MES s/. s/.INFORME DE LAS OPERACIONES EFECTUADAS POR LA FARMACIA INSTITUCIONAL SALIDAS POR VENTA O EXONERACION ( BOLETAS/FACTURA) ( - ) GASTOS POR COMPRA DE MEDICAMENTOS CALCULO DEL SALDO PARA GASTOS ( 10% C.S. y P.S. + 20% FAR. INST. ) F) VALORIZACION DE EXONERACIONES EN EL MES ( Consolidado Formato ICI) FONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D+E-F)A) SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR B) DEMANDA C.S y P.S. (10% DE LAS VENTAS CONSOLIDADAS DE C.S. y P.S.DEL MES) ( - ) GASTOS EFECTUADOS EN EL MES SALDO ACTUAL RELACION DE DEPOSITOS AL BANCO DE FARMACIA INSTITUCIONAL N° Papeleta depósito( - ) FONDO ENTREGADO EN EL MESB) CONSUMO VALORIZADOS DEL MES (Consolidado Formatos ICI ) TOTAL DEUDA A FAVOR DE LA DIRESA ( A+B )A) REEMBOLSO PENDIENTE DEL MES ANTERIORCALCULO CONSOLIDADO DE REEMBOLSO CALCULO DEL SALDO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS (80%) SALDO ACTUAL A) SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR FONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D+E+F)B) DEMANDA C.S. Y P.S. (80% DE LAS VENTAS CONSOLIDADAS DE C.S. Y P.S. DEL MES)SISMED - IME Nombre del Establecimiento de Salud INFORME MOVIMIENTO ECONOMICO INFORME CONSOLIDADO DE LAS OPERACIONES EFECTUADAS POR LOS CENTROS Y PUESTOS DE SALUD BIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS POR EL CENTRO DE DISTRIBUCION Y LA FARMACIA INSTITUCIONAL V S/. FECHA Importe S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. VIII S/. S/. 20 S/. 22 S/. 23 S/. 24 S/. 27 S/. 29 S/. 30 S/. 32 S/. 34 S/. 36 S/. 39 S/. 51 S/. Sello y firma Director General V°B° del Director de EconomiaViaticos y asignaciones S/. Contratación de services S/. Servicios públicos Otros servicios de terceros (natural, jurídico) S/.Bienes de consumo S/. Pasajes y gastos de transporte S/.Contrato por servicios no personales S/. Material de construcción S/.Combustible y lubricantes S/. Racionamiento S/.Mandiles S/.NOMBRE DE LA PARTIDA IMPORTE TOTALN° Papeleta depósito Sello y firma Director de medicamentosTOTAL GASTOS EFECTUADOS EN EL MES BIENES Y SERVICIOS DE LOS CENTROS Y PUESTOS DE SALUD S/. TOTAL GASTOS S/. MONTO TOTAL DEPOSITADORELACION DE DEPOSITOS AL BANCO DE FARMACIA INSTITUCIONAL S/. Equipo y material duraderoANEXO Nº 4