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Pág. 232940 NORMAS LEGALES Lima, domingo 10 de noviembre de 2002 MES / AÑO : / I N° DE RECETAS POR COMPONENTE EMITIDAS DISPENSADAS N° DE RECETAS POR DEMANDA EN EL MES N° DE RECETAS POR SIS EN EL MES PUNTO DE VENTA SERIE NUMERACION DEMANDA N° DE RECETAS POR INTERV. SANIT. EN EL MES Del: Al: N° DE RECETAS POR EXONERADO EN EL MES Del: Al: N° DE RECETAS POR DONACION EN EL MES Del: Al: Del: Al: Del: Al: TOTAL II V S/. SIS INTERV. SANIT. S/. S/. S/. C) FONDO ENTREGADO POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (80% DEL MES) S/. S/. S/. D) FONDO ENTREGADO POR INTERVENCONES SANITARIAS (80% DEL MES) S/. S/. S/. E) VALORIZACION DE EXONERACIONES EN EL MES ( Total Columna P en Formato ICI) S/. S/.S/. F) 10% DEL FONDO DE GASTOS DE OPERACION (Num. 7.5.19) s/. s/. S/. S/. S/. SALIDAS POR VENTA O EXONERACION ( BOLETAS DE VENTA ) BOLETAS/FACTURAS EMITIDAS EXTERNAS TOTAL DEUDA A FAVOR DEL HOSPITAL o INSTITUTO ( A+B ) SALDO DE DEUDA AL FINAL DEL MES( - ) FONDO ENTREGADO EN EL MESB) CONSUMOS VALORADOS DEL MES (Formato ICI )N° BOLETAS/FACTURA EMITIDAS PARA ATENDER RECETAS CALCULO DE REEMBOLSOS SALDO ACTUAL ANEXO N° 7 ( - ) GASTOS POR COMPRA DE MEDICAMENTOSB) DEMANDA (80% DE LAS VENTAS DEL MES)DEL ESTABLECIMIENTO EXONERADOS A) REEMBOLSO PENDIENTE AL MES ANTERIOR FONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D+E)SISMED - IME INFORME MOVIMIENTO ECONOMICO Nombre del Hospital o Instituto Especializado CODIGO N° BOLETAS IMPORTE TOTAL ANULADAS DE VENTAS EN EL MES CALCULO DEL SALDO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS (80%) A) SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DIRESA o DISA III VI S/. FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO Documento Fuente Importe S/. C) SEGURO INTEGRAL DE SALUD (20% DEL FONDO ENTREGADO EN EL MES) S/. D) INTERVENCIONES SANITARIAS (20% DEL FONDO ENTREGADO EN EL MES) S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. IV S/. FECHA Importe S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. Sello y firma del Director del HospitalMONTO TOTAL DEPOSITADO TOTAL GASTOS EFECTUADOS EN EL MES( - ) GASTOS EFECTUADOS EN EL MES SALDO ACTUALFONDO TOTAL DISPONIBLE ( A+B+C+D - E-F )CALCULO DEL SALDO PARA GASTOS DE OPERACIÓN ( 20%) Sello y firma del Director de economía Sello y firma del Jefe de farmaciaF) VALORIZACION DE EXONERACIONES EN EL MES ( Total Columna P en Formato ICI) N° Papeleta depósitoE) 10% DEL FONDO DE GASTOS DE OPERACION (Num. 7.5.19)A) SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIORBIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS EN LA FARMACIA FINANCIADOS CON EL 20% DE LAS VENTAS RELACION DE DEPOSITOS AL BANCOB) DEMANDA (20% DE LAS VENTAS DEL MES)ANEXO Nº 7