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Pág. 232944 NORMAS LEGALES Lima, domingo 10 de noviembre de 2002 DIRECCION DE SALUD ... FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTOS DE MEDICAMENTO Red / Microred Nombre del Centro o Puesto de Salud: Fecha: / / Requerimiento correspondiente al mes de : NOMBRE (Denominación común internacional) CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA PRESENTACION CANTIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 CONSTANCIA DE ATENCION POR EL SISMED Firma y Sello del encargado del Almacen EspecializadoANEXO N° 9 Dejo constancia quehesido atendido (a)enelAlmacén delSISMED conmedicamentos según nuestro requerimiento, excepto en los siguientes productos: 3................................................................................................ 4................................................................................................ Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia8............................................................................................... 9............................................................................................... 10............................................................................................. Libreta electoral / DNI Libreta electoral / DNIFER-M 5................................................................................................6...............................................................................................7...............................................................................................1................................................................................................2................................................................................................ Firma y Sello del Jefe del jefe del establecimiento