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Pág. 233197 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de noviembre de 2002 • El total de fichas o dinero apostado • El total de fichas o dinero pagado • El total de fichas o dinero desviado al depósito de ga- nancias (para máquinas activadas por fichas o monedas) • El total de fichas o dinero pagado manualmente • El total de partidas realizadas • El total de partidas ganadoras o no ganadoras que han resultado • El total de veces que la puerta principal de la máquina ha sido abierta Estos registros deberán contar con mecanismos que aseguren la integridad de la información que almacenan ANEXO “E” FORMULARIO DE INFORMACIÓN GENERAL (para PERSONA NATURAL) Instrucciones: Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pre- gunta no es aplicable a su situación indicar "N.A.".- Si el espacio dispo- nible es insuficiente puede utilizar una hoja adicional indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar sujeta a verificación posterior. Cualquier falsificación, tergi- versación o deficiencia de la información solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autorización Expresa. La información presentada en este formulario es reservada y tiene ca- rácter de declaración jurada. El solicitante es responsable por la veraci- dad de la información suministrada bajo pena de incurrir en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la responsabilidad administrativa que corresponda. I.-DATOS GENERALES: 1.-Nombre de la empresa ................................................................................. 2.-Domicilio de la empresa ............................................................................... 3.-Teléfono, fax, y correo electrónico .............................................................. 4.-Nombre del Representante Legal ............................................................... 5.-Documento de Identidad del Representante Legal ................................. 6.-Nombre de la PERSONA NATURAL ......................................................... 7.-Documento de identidad de la PERSONA NATURAL ............................ 8.-Condición de la PERSONA NATURAL: (Marcar con un aspa al que corresponda) ................................................................................................... Socio ( ) Director ( ) Gerente ( ) Otro con funciones ejecutivas o con facultades de decisión, consignando los cargos ( ) ............................................. ................................................... Firma del Representante Legal Firma de la PERSONA NATURAL II.-INFORMACIÓN DE LA PERSONA NATURAL 9.-Nombres y apellidos ...................................................................................... 10.-Domicilio real .................................................................................................. 11.-Teléfono, Fax y Correo Electrónico ............................................................ 12.-Fecha y lugar de nacimiento ....................................................................... 13.-Nacionalidad ............................ Ocupación ................................ 14.-Sexo........................................ Estatura ................................... III.-INFORMACIÓN CONYUGAL 15.-Estado Civil: (Marcar con un aspa al que corresponda) Soltero (a)( ) Casado(a)( ) Divorciado(a)( ) Viudo (a)( ) Conviviente ( ) 16.-Nombre completo del esposo(a) o conviviente ........................................ 17.-Fecha y lugar de nacimiento .......................................................................18.-Domicilio actual .............................................................................................. 19.-Teléfono, Fax y Correo Electrónico ............................................................ 20.-Nacionalidad ............................ ...Ocupación ................................ IV.-INFORMACION FAMILIAR 21.De todos los hijos y/o dependientes: ………………………………………………………………………………………… Nombre completo Fecha y Lugar de Nacimiento Domicilio Actual 22.-Padres: ………………………………………………………………………………………… Nombre completo Fecha y Lugar Ocupación Domicilio Actual de Nacimiento V.-EDUCACIÓN 23. Indicar: ……………………………………………………………………………………… Nombre de la Institución Lugar Período Asistido Título o Grado obtenido Vl.-DETENCIONES JUICIOS Y CONDENAS 24.-¿Alguna vez ha sido arrestado, procesado o notificado judicialmente para responder por algún delito o falta en general, sin tener en cuenta el resultado del incidente? Sl ( ) NO ( ) 25.-Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente informa- ción: Fecha del arresto o notificación, edad que tenía cuando ocurrió, el delito o la falta imputada, la autoridad policial o judicial a la que se presentó, el lugar y país, así como el estado actual del proceso. a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... 26.-¿ Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una auto- ridad de un país vinculada a las actividades de los juego de azar y apuesta? SI ( ) NO ( ) 27.-Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente informa- ción: descripción del hecho, fecha en que ocurrió, infracción adminis- trativa imputada, autoridad administrativa que lo citó, lugar y país, es- tado actual del procedimiento. a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... VII.-DOMICILIOS 28.-Indicar la Iista de domicilios reales que ha tenido en los últimos diez (10) años, indicando el período que vivió por mes y año, dirección, ciudad y país ………………………………………………………………………………………… Período Dirección Ciudad y País VIII.- INFORMACION LABORAL 29.-Empezando por su actual empleo o actividad por la que obtiene ren- tas, haga una lista de su historia laboral de todos los negocios en los cuales haya usted estado involucrado y o todos los períodos de des- empleo en los últimos 5 años. En esta lista debe incluir todas las em- presas, joint ventures, asociaciones en las que usted ha intervenido como socio, participacionista, director, gerente o que bajo cualquier otro título obtuvo beneficios económicos. Debe indicar el nombre com- pleto de la empresa, el cargo o condición que ostentaba, el plazo en el que tuvo tal cargo o condición y la dirección de la misma. a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. ..........................................................................................................................