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Pág. 233198 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de noviembre de 2002 IX.-INFORMACIÓN FINANCIERA 30.-Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y los montos de los ingresos mensuales que representan: a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... 31.-Indicar la Iista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obli- gaciones similares pendientes de pago y montos de las mismas: a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... X.REFERENCIAS PERSONALES 32.-Indicar el nombre, dirección, teléfono y años que lo conocen tres per- sonas que no sean sus familiares ………………………………………………………………………………………. Nombre completo Dirección y teléfono Años ANEXO “F” FORMULARIO DE INFORMACIÓN GENERAL (para PERSONAS JURÍDICAS) Instrucciones: Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pre- gunta no es aplicable a su situación indicar “N.A.”.- Si el espacio dispo- nible es insuficiente puede utilizar una hoja adicional indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar sujeta a verificación posterior. Cualquier falsificación, tergi- versación o deficiencia de la información solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autorización Expresa. La información presentada en este formulario es reservada y tiene ca- rácter de declaración jurada. El solicitante es responsable por la veraci- dad de la información suministrada bajo pena de incurrir en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la responsabilidad administrativa que corresponda. I.DATOS GENERALES: 1.-Nombre de la empresa ................................................................................. 2.-Domicilio de la empresa, teléfono, fax y correo electrónico ................. 3.-Nombre del Representante Legal ............................................................... 4.-Documento de Identidad del Representante Legal ................................. 5.-Denominación o Razón social de la PERSONA JURIDICA que sumi- nistra la información en su condición de SOCIO de la empresa .......................................................................................................................... 6.-Nombre completo y tipo y número de documento de identificación del Representante Legal de la PERSONA JURIDICA .......................................................................................................................... ............................................. ................................................... Firma del Representante Legal Firma del Representante Legal del solicitante de la Persona Jurídica II.-INFORMACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA 7.-Denominación o Razón social ..................................................................... 8.-Dirección principal ......................................................................................... 9.-Teléfono, Fax y Correo electrónico ........................................................... 10.-Fecha y Lugar de constitución .................................................................... 11.-Número de Registro y entidad oficial donde consta la inscripción de la empresa para operar ..................................................................................... . 12.-Relación de sucursales u oficinas complementarias ..............................13.-Número de acciones o participaciones en que se divide su capital so- cial.................................................................................................................... 14.-Monto del capital social ................................................................................ 15.-Objeto Social .................................................................................................. III.-INFORMACIÓN DE LOS SOCIOS DE LA PERSONA JURÍDICA 16.-Nombre completo, nacionalidad documento de identificación (si es per- sona natural) o número de registro y entidad donde consta la inscrip- ción (si es persona jurídica) y número de acciones o participaciones que tiene el socio o propietario en la PERSONA JURIDICA. IV.-INFORMACIÓN DE LOS ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA 17.-Nombre completo, nacionalidad, documento de identificación (si es persona natural) o número de registro y entidad donde consta la ins- cripción (si es persona jurídica) y cargo de los directores, gerentes y otros órganos de administración de la PERSONA JURIDICA. a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... V.-PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 18.-Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autori- dad de un país vinculada a las actividades de los juegos de azar y apuesta? Si () NO () 19.-Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente informa- ción: descripción del hecho, fecha en que ocurrió infracción adminis- trativa imputada, lugar y país estado actual del caso. a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... VI.-INFORMACIÓN FINANCIERA 20.-Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y montos men- suales de ingresos que representan: a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... 21.-Indicar la lista de préstamos, hipotecas, fideicomisos prendas y obli- gaciones similares pendientes de pago y los montos de las mismas: a. .......................................................................................................................... b. .......................................................................................................................... c. .......................................................................................................................... ANEXO “G” REGISTRO DE MÁQUINAS TRAGAMONEDAS Si se solicitase una Autorización Expresa, o variación del registro de Máquinas Tragamonedas se deberá presentar la siguiente información por cada una de las máquinas tragamonedas y cada uno de los progra- mas de juego que se solicita autorizar, incrementar, reemplazar o reti- rar en un soporte magnético de 3.5 de densidad con las características que se detallan en el presente Anexo: Para cada una de las máquinas tragamonedas solicitadas a explotarse: -Numeración secuencial (Item) NS -Nombre del solicitante NSOL -Nombre del establecimiento en donde se solicita instalar las máquinas tragamonedas ESTA. -Nombre del fabricante FABR -Número de serie de la máquina tragamonedas NSER -Nombre comercial del modelo de máquinas tragamonedas al que corresponde NCMOD