TEXTO PAGINA: 71
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G31/G37/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 14 de diciembre de 2003 a) DEL REPRESENTANTE LEGAL (solo Personas Jurídicas) Nombres y Apellidos Documento de Identidad Número de R.U.C. Nacionalidad Inscripción del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Oficina Registral Domicilio Legal Distrito Provincia Departamento Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Correo Electrónico B. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE SE SUSCRIBIO CONTRATO a. _______________________________________________________________________________ b. _______________________________________________________________________________ c. _______________________________________________________________________________ a) TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (Marcar con " X " lo que corresponda) Consultorio Médico Particular Policlínico Centro Médico Hospital Particular / Clínica Instituto Médico o de Salud Servicios Médicos de Apoyo - Centro de Apoyo Médico Servicios Médicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicios Médicos de Apoyo - Servicio de Traslado de Pacientes Servicios de Atención Domiciliaria