Norma Legal Oficial del día 14 de diciembre del año 2003 (14/12/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 71

MORDAZA, MORDAZA 14 de diciembre de 2003

NORMAS LEGALES

Pag. 257173

a)

DEL REPRESENTANTE LEGAL (solo Personas Juridicas) Nombres y Apellidos Documento de Identidad Numero de R.U.C. Nacionalidad Oficina Registral

Inscripcion del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Domicilio Legal

Distrito Telefono (incluir codigo de provincia)

Provincia Fax (incluir codigo de provincia)

Departamento Correo Electronico

B.

ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE SE SUSCRIBIO CONTRATO

a. b. c.

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

a)

MORDAZA DE EMPRESA O ENTIDAD (Marcar con " X " lo que corresponda)

Consultorio Medico Particular

Policlinico

Centro Medico

Hospital Particular / Clinica

Instituto Medico o de Salud

Servicios Medicos de Apoyo - Centro de Apoyo Medico

Servicios Medicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Servicios Medicos de Apoyo - Servicio de Traslado de Pacientes

Servicios de Atencion Domiciliaria