Norma Legal Oficial del día 14 de diciembre del año 2003 (14/12/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 70

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ANEXO H

NORMAS LEGALES

MORDAZA, MORDAZA 14 de diciembre de 2003

Entidades Prestadoras de Salud", sirvase proceder conforme a las normas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal ANEXO I SOLICITUD DE CANCELACION DE LA INSCRIPCION EN EL "REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD" ...................., ............. de ....................... de ................ Senores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente............................................................................, solicita la (Nombres
y Apellidos del solicitante o denominacion o razon Social)

SOLICITUD DE ACTUALIZACION DE INFORMACION EN EL "REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD" ...................., ............. de ....................... de ................ Senores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente....................................................................................................., con
(Nombres y Apellidos del solicitante o denominacion o razon Social)

Certificado de Registro Nº ......................................., solicita la actualizacion de la informacion proporcionada para efectos de la inscripcion en el "Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud", de la empresa o entidad que se detalla en la Ficha de Registro adjunta, para lo cual se presenta la siguiente documentacion: a) Ficha de Registro con la informacion actualizada; b) MORDAZA simple del documento de identidad del solicitante o del representante legal; c) MORDAZA simple de la ficha o partida registral correspondiente, de ser el caso; d) MORDAZA simple de la escritura publica de modificacion de los estatutos de la sociedad debidamente inscrita en la Oficina Registral correspondiente, de ser el caso; e) MORDAZA simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente, de ser el caso; f) MORDAZA simple del documento en el que conste la designacion de su MORDAZA representante legal, en el caso de establecimientos de propiedad o en los que tenga participacion el Estado; g) MORDAZA simple de la acreditacion de inscripcion en el RUC emitida por la SUNAT; h) MORDAZA simple de la MORDAZA de Categorizacion del Establecimiento de Salud o Resolucion Ministerial de Acreditacion de ser el caso; i) MORDAZA simple del (los) contrato (s) suscrito (s) con las Entidades Prestadoras de Salud. Estando la documentacion presentada conforme con los requisitos establecidos en el "Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de Salud, vinculados a los Planes de Salud de las

cancelacion de la inscripcion en el Registro Nº ....................................
(Indicar el Nº de Registro)

de la SEPS,al ...........................................................................................
(Indicar el motivo)

........................................................................................................... para lo cual se presenta la siguiente documentacion: a) MORDAZA simple del documento de identidad del solicitante o del representante legal; b) Original del Certificado de Registro; c) MORDAZA simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente con una antiguedad no menor a 30 dias calendario. Estando la documentacion presentada conforme con los requisitos establecidos en el "Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de Salud, vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud", sirvase proceder conforme a las normas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal

ANEXO J FICHA DE REGISTRO
Registro SEPS N° C Fecha D M

Inscripcion a. DATOS GENERALES

Renovacion

Actualizacion de la informacion

Persona Natural (Nombres y Apellidos), Persona Juridica (Razon Social) o Entidad de propiedad del Estado que opera la Empresa o Entidad Nombre Comercial Documento de Identidad (solo Personas Naturales) Numero de R.U.C. Direccion Distrito Telefono (incluir codigo de provincia) Provincia Fax (incluir codigo de provincia) Departamento Correo Electronico