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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G31/G37/G32 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 14 de diciembre de 2003 ANEXO H SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE INFORMACION EN EL “REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD” ...................., ............. de ....................... de ................ Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente.- ...................................................................................................., con (Nombres y Apellidos del solicitante o denominación o razón Social) Certificado de Registro Nº ......................................., solicita la ac- tualización de la información proporcionada para efectos de la ins- cripción en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Ser- vicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las EntidadesPrestadoras de Salud”, de la empresa o entidad que se detalla en la Ficha de Registro adjunta, para lo cual se presenta la siguiente do- cumentación: a) Ficha de Registro con la información actualizada; b) Copia simple del documento de identidad del solicitante o del repre-sentante legal; c) Copia simple de la ficha o partida registral correspondiente, de ser el caso;d) Copia simple de la escritura pública de modificación de los estatutos de la sociedad debidamente inscrita en la Oficina Registral correspon- diente, de ser el caso;e) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente, de ser el caso; f) Copia simple del documento en el que conste la designación de sunuevo representante legal, en el caso de establecimientos de propiedad o en los que tenga participación el Estado; g) Copia simple de la acreditación de inscripción en el RUC emitida porla SUNAT; h) Copia simple de la Constancia de Categorización del Establecimien- to de Salud o Resolución Ministerial de Acreditación de ser el caso;i) Copia simple del (los) contrato (s) suscrito (s) con las Entidades Prestadoras de Salud. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de Salud, vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor- mas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal ANEXO I SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN EL “REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVI- CIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD” ...................., ............. de ....................... de ................Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente.- ..........................................................................., solicita la (Nombres y Apellidos del solicitante o denominación o razón Social) cancelación de la inscripción en el Registro Nº .................................... (Indicar el Nº de Registro) de la SEPS,al ........................................................................................... (Indicar el motivo) ........................................................................................................... para lo cual se presenta la siguiente documentación:a) Copia simple del documento de identidad del solicitante o del repre- sentante legal;b) Original del Certificado de Registro; c) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente con una antigüedad no menor a 30 días ca-lendario. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de Salud, vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor-mas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal ANEXO J FICHA DE REGISTRO Registro SEPS N° C Fecha D M Inscripción Renovación Actualización de la información a. DATOS GENERALES Persona Natural (Nombres y Apellidos), Persona Jurídica (Razón Social) o Entidad de propiedad del Estado que opera la Empresa o Entidad Nombre Comercial Documento de Identidad (solo Personas Naturales) Número de R.U.C. Dirección Distrito Provincia Departamento Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Correo Electrónico