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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G31/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 14 de diciembre de 2003 en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Sa- lud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, de la empresa o entidad que se detalla en la Ficha de Registro que se adjunta a la presente solicitud, para lo cual se presenta la si-guiente documentación: a) Ficha de Registro; b) Copia simple de la Escritura Pública de Constitución Social, así como de sus modificatorias; c) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la OficinaRegistral correspondiente con una antigüedad no mayor a 30 días ca- lendario; d) Copia simple de la acreditación de inscripción en el RUC emitida porla SUNAT; e) Copia simple del documento de identidad del representante legal; f) Copia simple del o los contratos suscritos con las EntidadesPrestadoras de Salud; g) Copia simple de la Constancia de Categorización del Establecimien- to de Salud o Resolución Ministerial de Acreditación de ser el caso;h) Copia simple del documento de pago de los derechos correspon- dientes. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor- mas legales vigentes. _______________________________ Firma del Representante Legal ANEXO C SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL “REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULA- DOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD” (Entidades de propiedad o en los que tenga participación el Estado) ...................., ............. de ....................... de ................ Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de SaludPresente.- ...................................................................................., con R.U.C. Nº (denominación o razón social) ........................................................., y con domicilio legal en ....................................................................................... debidamente (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) representada por ........................................................................... con (Nombre del representante legal) documento identidad........................................................................... (DNI, L.E., C.E., Otro) según......................................................................................solicita la (Indicar el documento que designa al representante legal) inscripción en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servi-cios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las EntidadesPrestadoras de Salud”, del Establecimiento de Salud que se detalla en la Ficha de Registro que se adjunta a la presente solicitud, para lo cual se presenta la siguiente documentación: a) Ficha de Registro; b) Copia simple de la acreditación de inscripción en el RUC emitida porla SUNAT; c) Copia simple del documento en el que conste la designación de su representante legal;d) Copia simple del documento de identidad del representante legal; e) Copia simple del o los contratos suscritos con las Entidades Prestadoras de Salud;f) Copia simple de la Constancia de Categorización del Establecimiento de Salud o Resolución Ministerial de Acreditación de ser el caso; g) Copia simple del documento de pago de los derechos correspon-dientes. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento del Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor-mas legales vigentes. _______________________________ Firma del Representante LegalANEXO D SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE NUEVOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE SE INCORPOREN A LAS EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS YA INSCRITAS EN EL REGISTRO (Personas Naturales, Personas Jurídicas o Entidades de propie- dad o en los que tenga participación el Estado) ...................., ............. de ....................... de ................Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de SaludPresente.- ....................................................., con R.U.C. Nº..........................., y (Denominación o Razón Social) con domicilio legal en .......................................................................... (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) ............................................... debidamente representada por ....................................................................................con documento (Nombre del representante legal) de identidad Nº .................................................., según poder inscrito (DNI, L.E., C.E., Otro) en la (Ficha Nº o Partida Nº) ............................ de la Oficina Registral de ........................................................................................, o según (Indicar jurisdicción) .............................................................................................solicita la (Indicar el documento que designa al representante legal) inscripción en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servi-cios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las EntidadesPrestadoras de Salud”, de un nuevo establecimiento de salud, que se detalla en la Ficha de Registro que se adjunta a la presente solicitud, para lo cual se presenta la siguiente documentación: a) Ficha de Registro; b) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la OficinaRegistral correspondiente con una antigüedad no mayor a 30 días ca- lendario de ser el caso; c) Copia simple del documento de identidad del solicitante o del repre-sentante legal; d) Copia simple de la Constancia de Categorización del Establecimien- to de Salud o Resolución Ministerial de Acreditación de ser el caso;e) Copia simple del documento de pago de los derechos correspon- dientes. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud” , sírvase proceder conforme a las normas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal ANEXO E SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE SALUD EN EL “REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD” ...................., ............. de ....................... de ................ Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente.- ......................................................., con R.U.C. Nº........................., y (Denominación o Razón Social) con domicilio legal en .......................................................................... (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) ................................................ debidamente representada por ....................................................................................con documento (Nombre del representante legal) de identidad Nº .................................................., según poder inscrito (DNI, L.E., C.E., Otro) en la (Ficha Nº o Partida Nº) ............................ de la Oficina Registral de ...................................................................., solicita la inscripción (Indicar jurisdicción)