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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G31/G37/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 14 de diciembre de 2003 en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Sa- lud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, del Servicio de Atención Domiciliaría de Salud que se detalla en la Ficha de Registro que se adjunta a la presente solicitud, para lo cualse presenta la siguiente documentación: a) Ficha de Registro; b) Copia simple de la Escritura Pública de Constitución de la empresa inscrita en la Oficina Registral correspondiente. Se deberá indicar den- tro del objeto social la prestación del Servicio de Atención Domiciliariade Salud entre otros servicios conexos; c) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente con una antigüedad no mayor a 30 días ca-lendario; d) Copia simple de la acreditación de inscripción en el RUC emitida por la SUNAT;e) Copia simple del documento de identidad del representante legal; f) Copia simple del o los contratos suscritos con las Entidades Prestadoras de Salud;g) Copia simple del documento de pago de los derechos correspon- dientes; h) Declaración jurada de contar con un Centro Base dotado de un cen-tro de llamadas (Call Center), la cual debe prestar el servicio las veinti- cuatro (24) horas, indicando su ubicación; i) Croquis de ubicación de la oficina administrativa donde se sitúan losArchivos centralizados de historias clínicas adecuadamente identificados; j) Copia simple del Título y de la Colegiatura del director o coordinador responsable a cargo del Servicio de Atención Domiciliaria de Salud;k) Manual de Procedimientos operativos de la empresa; l) Descripción de los medios de transporte a utilizar para la prestación de los servicios. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidadesque Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor- mas legales vigentes. _______________________________ Firma del Representante Legal ANEXO F SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE ATENCION DOMICILIARIA DE SALUD QUE SE INCORPORE A LAS EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS YA INSCRITAS EN EL REGISTRO ...................., ............. de ....................... de ................ Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente.- ......................................................, con R.U.C. Nº.........................., y (Denominación o Razón Social) con domicilio legal en ......................................................................... (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) ............................................... debidamente representada por ....................................................................................con documento (Nombre del representante legal) de identidad Nº .................................................., según poder inscrito (DNI, L.E., C.E., Otro) en la (Ficha Nº o Partida Nº) ............................ de la Oficina Registral de ....................................................................., solicita la inscripción (Indicar jurisdicción) en el “Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Sa- lud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud”, de una nueva empresa o entidad que brinda el Servicio de Aten- ción Domiciliaría de Salud que se detalla en la Ficha de Registro que seadjunta a la presente solicitud, para lo cual se presenta la siguiente documentación: a) Ficha de Registro; b) Copia simple de la Escritura Pública de Constitución de la empresa inscrita en la Oficina Registral correspondiente. Se deberá indicar den-tro del objeto social la prestación del servicio de atención domiciliaria de salud entre otros servicios conexos; c) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la OficinaRegistral correspondiente con una antigüedad no mayor a 30 días ca- lendario; d) Copia simple del documento de identidad del representante legal;e) Copia simple del contrato o las adendas a los contratos suscritos con las EPS, en el caso que corresponda;f) Copia simple del documento de pago de los derechos correspondien- tes; g) Declaración jurada de contar con un Centro Base dotado de un cen- tro de llamadas (Call Center), la cual debe prestar el servicio las veinti-cuatro (24) horas, indicando su ubicación; h) Croquis de ubicación de la oficina administrativa donde se sitúan los Archivos centralizados de historias clínicas adecuadamente identificados;i) Copia simple del Título y de la Colegiatura del director o coordinador responsable a cargo del Servicio de Atención Domiciliaria de Salud; j) Manual de Procedimientos Operativos de la empresa;k) Descripción de los medios de transporte a utilizar para la prestación de los servicios. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor- mas legales vigentes. _______________________________ Firma del Representante Legal ANEXO G SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN EL “REGISTRO DE EMPRESAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN SERVICIOS DE SALUD VINCULADOS A LOS PLANES DE SALUD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD” ...................., ............. de ....................... de ................ Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de SaludPresente.- .........................................................................................., con R.U.C. (Nombres y Apellidos del solicitante o denominación o razón Social) Nº.............., y con domicilio legal en ................................................... .................................................................. debidamente representada (Dirección, Distrito, Provincia y Departamento) por ..............................................................................con documento (Nombre del representante legal) de identidad Nº .................................................., según poder inscrito (DNI, L.E., C.E., Otro) en la (Ficha Nº o Partida Nº) ............................ de la Oficina Registral de ........................................................................................., o según (Indicar jurisdicción) .............................................................................................solicita la (Indicar el documento que designa al representante legal) renovación de la inscripción en el “Registro de Empresas y Entidadesque Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud”, del establecimiento de salud o Servi- cio de Atención Domiciliaria de Salud, el cual se detalla en la Ficha de Registro que se adjunta a la presente solicitud, para lo cual se presentala siguiente documentación: a) Ficha de Registro, de acuerdo al modelo que consta en el Anexo J del presente Reglamento; b) Copia simple de la renovación de los contratos suscritos con las EPS o las adendas, de ser el caso;c) Copia simple de la acreditación de inscripción en el RUC emitida por la SUNAT; d) Copia simple del documento de identidad del solicitante o represen-tante legal; e) Copia simple de la vigencia de poderes otorgada por la Oficina Registral correspondiente con una antigüedad no menor a 30 días ca-lendario; f) Copia simple de la Constancia de Categorización del Establecimiento de Salud o Resolución Ministerial de Acreditación de ser el caso;g) Copia simple del documento de pago de los derechos correspon- dientes. Estando la documentación presentada conforme con los requisitos es- tablecidos en el “Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de lasEntidades Prestadoras de Salud”, sírvase proceder conforme a las nor- mas legales vigentes. ______________________________________ Firma del Solicitante o Representante Legal