Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2003 (31/03/2003)
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TEXTO DE LA PÁGINA 19
MORDAZA, lunes 31 de marzo de 2003
NORMAS LEGALES
Gastos
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las EPS, en su condicion de afiliado regular, potestativo, derechohabiente o afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, teniendo cualquiera de ellos derecho a interponer un reclamo contra las EPS, de manera directa o en caso de impedimento, a traves de su representante legal.
El objeto y la finalidad del reclamo
Articulo 5º.- Es objeto de reclamo, el incumplimiento por parte de las EPS de las obligaciones contenidas en el contrato y plan de salud suscritos; asi como deficiencias en la calidad de la atencion.
Articulo 11º.- Todos los tramites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la EPS, asi como las quejas ante la SEPS son gratuitos. Los gastos que se deriven del procedimiento de atencion de los mismos, incluyendo los honorarios de medicos, peritos y demas gastos administrativos, seran de cargo de la EPS. El costo de los procedimientos de reclamo que se presenten ante el Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, se regira conforme a los reglamentos que MORDAZA su funcionamiento. Titulo II Del Procedimiento
Organos competentes
Articulo 6º.- Las EPS se constituyen como el organo competente para la solucion de los reclamos de los usuarios. Para tal fin, contaran con funcionarios y organos especializados, dedicados en forma permanente a las funciones de orientacion, prevencion y solucion de los reclamos de los usuarios. La EPS MORDAZA cuando menos una vez al ano mediciones y encuestas sobre la calidad del servicio que brinda y el grado de satisfaccion de los usuarios. Articulo 7º.- La SEPS promovera que las EPS solucionen directamente los reclamos de sus usuarios y brindara, tanto a estos como a las EPS, orientacion y acompanamiento permanente para la prevencion y solucion de los mismos. Articulo 8º.- La SEPS orientara a los usuarios y a las EPS para que sometan sus controversias no solucionadas en forma directa, a los procedimientos del arbitraje o la conciliacion, de acuerdo a los Reglamentos respectivos del Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS.
Reclamos
Articulo 12º.- Los reclamos segun la urgencia de su solucion pueden ser clasificados como: de Solucion Inmediata y de Solucion Mediata. Se consideran "Reclamos de Solucion Inmediata" a aquellos previstos en el Anexo Nº 1 del presente Reglamento, asi como a todos aquellos supuestos cuya urgencia requiere una atencion inmediata destinada a evitar riesgos en la salud de los afiliados o sus derechohabientes y aquellos supuestos relacionados al acceso de estos a algun servicio de salud. En estos casos, se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que consta de: Admision y registro, investigacion sumaria y el concurso de peritos (de ser el caso), y notificacion escrita al usuario sobre el resultado del reclamo. Se consideran "Reclamos de Solucion Mediata" a aquellos previstos en el Anexo Nº 1 del presente Reglamento, asi como a todos aquellos supuestos cuya solucion amerita de una investigacion por un plazo mayor a cinco (5) dias utiles, en razon a su complejidad. En estos casos, se aplicara el siguiente procedimiento: admision y registro, notificacion de recepcion del reclamo, investigacion sumaria y audiencia de ratificacion (de ser el caso), concurso de testigos y/o peritos, acta de resultado del reclamo y notificacion escrita al usuario sobre el resultado del reclamo. Esta clasificacion podra ser estipulada por el usuario en el momento de la MORDAZA del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el momento de la recepcion del mismo. Procedimiento de los reclamos Articulo 13º.- El procedimiento de reclamo se inicia con la MORDAZA del mismo ante la EPS, de manera verbal o escrita, dentro de los sesenta (60) dias calendario de ocurridos o conocidos los hechos que lo motivan. Vencido dicho plazo, la MORDAZA de reclamos se podra efectuar directamente al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS.
Supervision
Articulo 9º.- La SEPS supervisara que las EPS cuenten con procedimientos y manuales para la atencion adecuada de los reclamos de los usuarios. La EPS esta obligada a brindar informacion a los usuarios sobre los siguientes aspectos: 1. Gratuidad de los reclamos. 2. Procedimientos a seguir para la MORDAZA de un reclamo. 3. Los medios a traves del cual podra presentar sus reclamos a la EPS (el correo electronico, la pagina WEB, la comunicacion telefonica, la MORDAZA de una carta o el llenado de un formulario impreso para tal efecto). 4. Los medios por los cuales podran comunicar sus quejas a la SEPS (la pagina WEB, la comunicacion telefonica o la MORDAZA de una carta). 5. El derecho que asiste al usuario de acceder al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS en el caso de no estar de acuerdo con la solucion planteada por la EPS. 6. Otros aspectos de interes para el usuario. La EPS, en cada uno de los centros de atencion de salud, debera publicar en un panel el MORDAZA de Atencion de Reclamos de los usuarios del Sistema EPS, el listado de las Causas y Tipos de Reclamo (Anexo Nº 1), que forma parte del presente Reglamento, asi como un afiche del Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS.
Admision y registro
Articulo 14º.- La EPS esta obligada a recibir, asignar un codigo de registro correlativo a todo reclamo de los usuarios, ya sea de Solucion Inmediata o Mediata, formulado por via telefonica, electronica, escrita o cualquier otro medio, y registrar en la Ficha de Reclamo de Usuarios (segun modelo que elaborara la SEPS) la siguiente informacion: identificacion del usuario reclamante, la EPS, el plan de salud contratado, la causa y el monto, si lo hubiera, de la materia del reclamo, la fecha, entidad, servicio y demas datos de los hechos, informacion que servira para elaborar el Reporte de Reclamos y su instructivo (Anexo Nº 2), que forman parte del presente reglamento, asi como la sustentacion que corresponda y otros elementos que permitan a la EPS resolver de acuerdo a ley. Los reclamos verbales seran trasladados por la EPS a formularios preimpresos. El codigo de registro, es la MORDAZA de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el MORDAZA del reclamo o la modalidad de MORDAZA, la EPS esta obligada a
Quejas ante la SEPS
Articulo 10º.- Presentado el reclamo, si las EPS incumplen con lo senalado en sus respectivos manuales de procedimientos para la atencion de reclamos, los usuarios podran poner en conocimiento de tal situacion a la Intendencia de Supervision, Autorizacion y Registro de la SEPS, la que, previa evaluacion de los hechos y sus consecuencias, establecera las responsabilidades que correspondan, de conformidad con el Reglamento de Infracciones y Sanciones de las EPS.