Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2003 (31/03/2003)
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TEXTO DE LA PÁGINA 20
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, lunes 31 de marzo de 2003
proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo. Articulo 15º.- En ningun caso la EPS rechazara un reclamo por deficiencias formales o por no estar acompanado de las pruebas y peritajes tecnicos que lo sustenten.
7. Otros aspectos de interes sobre el tema. Del mismo modo, todo Informe de Resultado debera incluir como ultimo parrafo de su parte resolutiva el siguiente parrafo: De no estar de acuerdo el usuario en todo o en parte con lo resuelto en el presente procedimiento, puede recurrir en el plazo MORDAZA de veinte (20) dias utiles de notificado el presente Informe, al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, a fin de resolver definitivamente su controversia. Las sanciones a quienes resulten responsables de las infracciones cometidas, seran aplicadas independientemente de las responsabilidades civil o penal que correspondan. En los casos en que la responsabilidad recaiga en terceros la EPS puede adoptar medidas vinculadas a la relacion contractual que mantiene con ellos. El resultado final debe ser notificado al usuario por escrito, quedando obligada la EPS a guardar registro de este acto. Articulo 21º.- El desistimiento del reclamo con o sin expresion de causa, el abandono del MORDAZA de reclamo, o las conductas maliciosas del reclamante, se consignaran expresamente en el Informe de Resultado que da por concluido el procedimiento de reclamo.
Investigacion sumaria
Articulo 16º.- La EPS practicara una investigacion sumaria en todos los reclamos de solucion mediata y cuando asi lo considere necesario, en los reclamos de solucion inmediata, dando cuenta oportuna al reclamante, de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 20º del presente Reglamento, de los resultados, los peritajes tecnicos efectuados por personal competente, la MORDAZA de testigos y, de ser necesario, la disposicion de que la investigacion se desarrolle en la EPS o en el centro de atencion de salud.
Audiencia de ratificacion para los reclamos de Solucion Mediata
Articulo 17º.- La EPS, ademas de lo establecido en el articulo precedente, podra citar a audiencia al reclamante, para que, de acuerdo al informe de los hallazgos de la investigacion sumaria, la revision de las pruebas y los peritajes tecnicos correspondientes, en su presencia, confirme sus posiciones.
Plazos
Articulo 22º.- El MORDAZA de tramite del "Reclamos de Solucion Inmediata" sera de un plazo MORDAZA de cinco (5) dias utiles, prorrogables por un periodo igual en los casos que lo amerite, a juicio de la EPS. La EPS puede, dentro de un procedimiento de Solucion Inmediata, otorgar provisionalmente el requerimiento del usuario que motiva el reclamo, con cargo al seguimiento posterior de un procedimiento de Solucion Mediata donde se decida definitivamente el reclamo del usuario ante la EPS. El procedimiento de "Reclamos de Solucion Mediata" se tramitara en la EPS en el plazo MORDAZA de treinta (30) dias utiles, computados desde la recepcion del mismo hasta la fecha de notificacion de la resolucion de la EPS al usuario, prorrogables por un periodo adicional MORDAZA de 5 dias utiles, en los casos que ello lo amerite. Los reglamentos de las EPS estableceran los plazos y modalidades para practicar la investigacion sumaria, conforme al articulo 1º, literal f) del presente Reglamento, promoviendo la conciliacion y la solucion oportuna del conflicto, la satisfaccion del interes del usuario y la vigencia armoniosa del MORDAZA sistema de seguridad social. Articulo 23º.- Transcurridos los plazos MORDAZA mencionados o su extension, segun corresponda, sin que la EPS MORDAZA resuelto el reclamo, el usuario podra recurrir al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS, sin perjuicio de la potestad sancionadora de esta ultima.
Testigos
Articulo 18º.- La EPS puede citar al MORDAZA, a propuesta del usuario o de oficio, a los testigos que considere conveniente para mejor resolver el reclamo. Los testigos efectuaran su declaracion en la audiencia de ratificacion.
Peritajes
Articulo 19º.- La EPS puede nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario. La pericia procede cuando la apreciacion de los hechos requiere de conocimientos especiales y tiene por finalidad esclarecer una o mas materias controvertidas del reclamo. Los peritos sustentaran sus informes en la audiencia, los que podran ser observados por cualquiera de las partes, y seran presentados en el plazo de tres (3) dias utiles. Los honorarios de los peritos seran asumidos por la EPS.
Informe de Resultado del Reclamo
Articulo 20º.- La EPS comunicara los resultados resolviendo el reclamo en un Informe donde se detallaran los fundamentos de hecho y de derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes tecnicos realizados y los demas medios probatorios que lo respaldan. Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y resultados obtenidos a traves de la investigacion realizada por la EPS y establecer indubitablemente el caracter fundado o infundado del reclamo, dejando MORDAZA de la posicion de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe contendra los siguientes aspectos: 1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario. 2. Opinion de la EPS sobre los hechos materia del reclamo. 3. Decision de la EPS declarando fundado o infundado el reclamo. 4. Acciones que adoptara la EPS para dar atencion al reclamo. 5. Medidas correctivas y las sanciones que se aplicaran a quienes resulten responsables, si fuera el caso (segun modelo que elaborara la SEPS). 6. MORDAZA, de ser el caso de haber llegado a un acuerdo con el reclamante.
Informacion a la SEPS
Articulo 24º.- Las EPS informaran mensualmente a la SEPS, el registro de atencion de los reclamos de usuarios. Dicha informacion sera utilizada por la SEPS para fines de supervision del cumplimiento de las normas vigentes. La informacion reportada sera la correspondiente a los reclamos nuevos y los casos solucionados en el periodo informado y sera enviada mediante correo electronico durante los quince (15) primeros dias calendario del mes siguiente al periodo que se informa, en archivo magnetico que tenga la estructura descrita en el Anexo Nº 2 de la presente norma.
Conciliacion y arbitraje
Articulo 25º.- Agotado el procedimiento de reclamo en la EPS, el usuario tiene derecho a acudir al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS, dentro de los veinte (20) dias utiles siguientes a la notificacion del Informe de Resultado del Reclamo. Dicho Centro podra solicitar a la EPS copias de la documentacion que estime necesaria para el cumplimiento de sus fines.