Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2003 (31/03/2003)
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TEXTO DE LA PÁGINA 21
MORDAZA, lunes 31 de marzo de 2003
NORMAS LEGALES
Pag. 241919
SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
ANEXO N° 1
CAUSAS DE RECLAMOS Ambito y Codigo Denominacion Descripcion MORDAZA de Reclamo Inm
Administrativo
01 No Distribucion de formatos (carne, voucher, hojas de beneficios, solicitudes de afiliacion) Deficiencias en la Informacion sobre plan de salud. Afiliacion Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario) Demora en la atencion de carta de garantia Gastos no cubiertos Demora en la atencion del reembolso. Inconformidad del usuario con la liquidacion de gastos por reembolso Demora o error en registrar pago de aportes del usuario. Error en informacion en los servicios de atencion al usuario Demora en los servicios de atencion al usuario Cuando el usuario tiene dificultad en acceder a los servicios de salud debido a que no le fueron entregados en su oportunidad los documentos que lo acreditan como asegurado. Demora, modificaciones o falta de informacion MORDAZA y precisa, sobre los procedimientos para la atencion, asi como de los beneficios y exclusiones del plan de salud. Base de datos de movimiento de afiliacion no actualizada o con error. Dificultad en el acceso al beneficio de Latencia, por falta de informacion relacionada a los procedimientos del tramite, asi como a la demora en la entrega de la carta que reconoce dicho beneficio. Asimismo, porque le fue otorgado el beneficio por un periodo o vigencia menor al que tenia derecho. Generado por la demora, negativa o error de la EPS en la emision de la Carta de Garantia al usuario o a la Entidad Vinculada para su atencion. Generados por las atenciones, procedimientos o medicamentos otorgados al usuario por encima del limite de la cobertura a la que tiene derecho sin su consentimiento previo y expreso. Obedece a la demora en el pago del reembolso (mas alla de los plazos establecidos en la EPS). Cuando el usuario no esta de acuerdo con la liquidacion de los gastos que le reembolsara la EPS. Reclamo por figurar indebidamente en la base de datos de la EPS o en la Entidad Vinculada como deudor de aportes. Dificultad en acceder a los servicios de salud o en los procesos de gestion de indole medico-administrativo ante la EPS que son atribuibles a un error en la informacion proporcionada por esta. Dificultad durante el MORDAZA de atencion al usuario. (p.e. lentitud de la atencion, no lo atendieron, nadie contesto, exceso de tiempo en linea de espera, demora en resolver su caso, no devuelven la llamada, usuario es "transferido" de anexo en anexo,etc). Generado por el cobro de un copago mayor al establecido en el plan de salud del usuario, o al cobro indebido en los casos de emergencia, preventivo promocional, parto normal, control de MORDAZA sano, o cobro por medicamentos y procedimientos cubiertos en el plan. Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen trato y cortesia hacia el usuario, tambien se califican los casos en que el afiliado percibe un trato discriminatorio por ser afiliado a una EPS. Generado por la falta de un servicio de orientacion al usuario sobre la disponibilidad y disposicion de los servicios de salud que brinda la Entidad Vinculada, asi como el plantel de medicos con el que cuenta y sus respectivos horarios de atencion. Negacion del servicio de atencion de salud, generada por la falta de informacion del plan de salud, de la suspension de las obligaciones contractuales de la Entidad Vinculada con la EPS, o por otras causas. Postergacion, demora, cancelacion de la cita al momento de corresponderle la atencion o cuando el medico no acude a la cita concertada. Cuando el usuario no cuenta, en el lugar de residencia declarado al momento de la eleccion del Plan de Salud, con servicios de salud necesarios y suficientes para su atencion de acuerdo al Plan de Salud contratado. La Entidad Vinculada no cuenta con ambientes, equipamiento, limpieza, iluminacion, orden o medidas de bioseguridad adecuados; ni el personal asistencial o administrativo cuenta con indumentaria adecuada, etc. Cuando el usuario no es informado que la atencion del diagnostico corresponde a un nivel de complejidad no cubierta por su Plan de Salud y que tiene derecho a ser referido a Essalud para su atencion. La desinformacion origina que el usuario pueda verse obligado a asumir contra su voluntad el costo de la atencion en la Entidad Vinculada. Generado cuando por error en la calificacion del diagnostico (capa compleja por MORDAZA simple o viceversa) el usuario es atendido, sin corresponderle, en la Entidad Vinculada o referido a Essalud.
02 03 04
Inm Inm Inm
05 ´06 ´07 ´08 ´´09 10 11
Inm Med Med Med Med Inm Inm
12
Cobros Indebidos
Med
13
Maltrato al usuario
Med
14
Falta de informacion u orientacion Negacion de servicios
Inm
15
Inm
16 17
Incumplimiento de citas concertadas No disponibilidad de Servicios de Salud en lugar de residencia. Infraestructura e Indumentaria deficientes Oportunidad de referencia a Essalud
Inm Med
18
Med
19
Med
20
Error en la calificacion de MORDAZA Simple y MORDAZA Compleja
Med