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PÆg. 241919 NORMAS LEGALES Lima, lunes 31 de marzo de 2003 SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD ANEXO N° 1 CAUSAS DE RECLAMOS Ámbito y Denominación Descripción Tipo de Código Reclamo Administrativo 01No Distribución de formatos Cuando el usuario tiene dificultad en acceder a los servicios de Inm (carné, voucher, hojas de salud debido a que no le fueron entregados en su oportunidad beneficios, solicitudes de los documentos que lo acreditan como asegurado. afiliación) 02Deficiencias en la Información Demora, modificaciones o falta de información clara y precisa, Inm sobre plan de salud. sobre los procedimientos para la atención, así como de los beneficios y exclusiones del plan de salud. 03Afiliación Base de datos de movimiento de afiliación no actualizada o Inm con error. 04Latencia (Relacionados a Dificultad en el acceso al beneficio de Latencia, por falta de Inm derechos y obligaciones información relacionada a los procedimientos del trámite, así del usuario) como a la demora en la entrega de la carta que reconoce dicho beneficio. Asimismo, porque le fue otorgado el beneficio por un periodo o vigencia menor al que tenía derecho. 05Demora en la atención de carta Generado por la demora, negativa o error de la EPS en la Inm de garantía emisión de la Carta de Garantía al usuario o a la Entidad Vinculada para su atención. ´06 Gastos no cubiertos Generados por las atenciones, procedimientos o medicamentos Med otorgados al usuario por encima del límite de la cobertura a la que tiene derecho sin su consentimiento previo y expreso. ´07 Demora en la atención del Obedece a la demora en el pago del reembolso (mas allá de los Med reembolso. plazos establecidos en la EPS). ´08 Inconformidad del usuario con Cuando el usuario no está de acuerdo con la liquidación de los Med la liquidación de gastos por gastos que le reembolsará la EPS. reembolso ´´09 Demora o error en registrar Reclamo por figurar indebidamente en la base de datos de la Med pago de aportes del usuario. EPS o en la Entidad Vinculada como deudor de aportes. 10Error en información en los Dificultad en acceder a los servicios de salud o en los procesos Inm servicios de atención al usuario de gestión de indole médico-administrativo ante la EPS que son atribuibles a un error en la información proporcionada por esta. 11Demora en los servicios de Dificultad durante el proceso de atención al usuario. (p.e. Inm atención al usuario lentitud de la atención, no lo atendieron, nadie contestó, exceso de tiempo en línea de espera, demora en resolver su caso, no devuelven la llamada, usuario es “transferido” de anexo en anexo,etc). 12Cobros Indebidos Generado por el cobro de un copago mayor al establecido en el Med plan de salud del usuario, o al cobro indebido en los casos de emergencia, preventivo promocional, parto normal, control de niño sano, o cobro por medicamentos y procedimientos cubiertos en el plan. 13Maltrato al usuario Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen Med trato y cortesía hacia el usuario, tambien se califican los casos en que el afiliado percibe un trato discriminatorio por ser afiliado a una EPS. 14Falta de información u Generado por la falta de un servicio de orientación al usuario Inm orientación sobre la disponibilidad y disposición de los servicios de salud que brinda la Entidad Vínculada, así como el plantel de médicos con el que cuenta y sus respectivos horarios de atención. 15Negación de servicios Negación del servicio de atención de salud, generada por la falta Inm de información del plan de salud, de la suspensión de lasobligaciones contractuales de la Entidad Vínculada con la EPS, o por otras causas. 16Incumplimiento de citas Postergación, demora, cancelación de la cita al momento de Inm concertadas corresponderle la atención o cuando el médico no acude a la cita concertada. 17No disponibilidad de Servicios Cuando el usuario no cuenta, en el lugar de residencia Med de Salud en lugar de residencia. declarado al momento de la elección del Plan de Salud, con servicios de salud necesarios y suficientes para su atención de acuerdo al Plan de Salud contratado. 18Infraestructura e Indumentaria La Entidad Vinculada no cuenta con ambientes, equipamiento, Med deficientes limpieza, iluminación, orden o medidas de bioseguridad adecuados; ni el personal asistencial o administrativo cuenta con indumentaria adecuada, etc. 19Oportunidad de referencia a Cuando el usuario no es informado que la atención del Med Essalud diagnóstico corresponde a un nivel de complejidad no cubierta por su Plan de Salud y que tiene derecho a ser referido aEssalud para su atención. La desinformación origina que el usuario pueda verse obligado a asumir contra su voluntad el costo de la atención en la Entidad Vinculada. 20Error en la calificación de Generado cuando por error en la calificación del diagnóstico Med Capa Simple y Capa Compleja (capa compleja por capa simple o viceversa) el usuario es atendido, sin corresponderle, en la Entidad Vinculada o referido a Essalud.