NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 26 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (26/09/2003)

PÆg. 252027 NORMAS LEGALES Lima, viernes 26 de setiembre de 2003 FORMULARIO A-3 MODELO DE DECLARACIÓN JURADA Señores Dirección General de Minería En relación con las normas y directivas el solicitante que suscribe declara bajo juramento lo que sigue: a) Que no está impedido de contratar con el Estado Peruano ni con el MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS y que siempre hacumplido a satisfacción sus compromisos y obligaciones con el Estado Peruano. b) Que en sus Directivos y personal no tiene funcionarios o empleados que: (i) pertenecen al personal permanente o tem- poral del Ministerio de Energía y Minas o de empresas mine-ras; (ii) han pertenecido a alguna de las instituciones antes mencionadas dentro de los seis meses previos a la fecha de inicio del presente proceso de selección. c) Que no tiene juicios pendientes iniciados contra el Ministerio de Energía y Minas o funcionarios del mismo. d) Que por el hecho de presentar su solicitud, se somete plena- mente a las directivas que declara haber leído y a las normasque las rigen. Lima, _____de ___________del 2003 ______________________________ Firma y nombre completo del titular o representante legal del solicitanteFORMULARIO A-4 RESUMEN DEL ESTADO FINANCIERO (1) DESCRIPCIÓN BALANCE AÑO 2001 2002 1Capital Social (suscrito) de la Empresa (Nuevos Soles) 2Capital pagado de la empresa (Nuevos Soles) 3Patrimonio Neto de la Empresa (Nuevos Soles) 4 Índice de Liquidez (razón corriente): IL = AC/PC AC = Activo Corriente (Nuevos Soles) PC = Pasivo Corriente (Nuevos Soles) 5 Índice Patrimonial : IP = PN/AT PN = Patrimonio Neto (Nuevos Soles) AT = Activo Total (Nuevos Soles) 6 Índice de Endeudamiento : EI = PT/PN PT = Pasivo Total (Nuevos Soles) PN = Patrimonio Neto (Nuevos Soles) 7 Capital de Trabajo : CT = AC-PC AC = Activo Corriente (Nuevos Soles) PC = Pasivo Corriente (Nuevos Soles) _________________________________________ Contador Público Colegiado que refrenda (1) Balance de apertura (en el caso de empresas recien constituidas) FORMULARIO A-5 NÓMINA DE PROFESIONALES Lima, ______________________ Nombre del Solicitante: ____________________________________________ Tema : (Seguridad e Higiene Minera, Medio Ambiente, Otras Obligaciones) Nombre y Profesión / Grado Años de Años de Apellidos Especialidad académico o experiencia en experiencia título obtenido operaciones en el Tema mineras 1 2 3 4 5 6 Nota.- El personal que figura en la relación debe firmar una carta de compromiso (Formulario A-7). Sólo podrá ser reemplazado en caso de fuerza mayor, con la autorización expresa de la Dirección General de Minería, y por un profesional de iguales o superiores calificaciones. Los profesionales incluidos en esta nómina cumplen con las exigencias contenidas en el Reglamento de Fiscalización de Actividades Mineras. Asimismo, cuentan con el seguro contraaccidentes de trabajo y el certificado médico, exigidos por el mismo reglamento. NOMBRE Y RÚBRICA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE