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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G36/G39/G33/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 19 de abril de 2006 38 Nº de Lote de Producción Indicar el Número de Lote Producido, al que corresponde el alimento reportado. 39 Fecha de Vencimiento del Lote Indicar la fecha de vencimiento del Lote Producido (dd/mm/aaaa) Producido 40 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composición sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 41 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservante s, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales añadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena serán dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 42 Porcentaje de composición Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje será: hojuela de quinua 60 % y hojuela de avena 40%. 43 Nombre de Leche y/o Alimentos Indicar el nombre del alimento o producto cuya composición sea una mezcla industrial de insumos. Por ejemplo: Equivalentes hojuela de quinuavena, entre otros. 44 Insumos que componen la mezcla Son todos los componentes del alimento o producto. No se debe indicar los aditivos (conservante s, colorantes, etc) ni vitaminas ni minerales añadidos. Por ejemplo para el alimento hojuela de quinuavena serán dos insumos: (1) hojuela de quinua y (2) hojuela de avena. 45 Porcentaje de composición Es el peso que aporta cada insumo en el alimento final. Por ejemplo para el caso anterior si de 100 gramos de Hojuela de quinuavena, 60 gramos son de quinua y 40 gramos son de avena entonces el porcentaje será: hojuela de quinua 60 % y hojuela de avena 40%. 46 Número de Niños menores de 1 año Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 días, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción 47 Número de Niños de 1 a 6 años Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 1 año hasta 6 años con 11 mes es, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción 48 Número de Madres Gestantes Indicar el número de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicció n. 49 Número de Madres en período de Indicar el número de madres en período de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción. Lactancia 50 Número de Niños de 7 - 13 años Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 7 años hasta 13 años con 11 meses, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción. 51 Número de personas afectados por TBC Indicar el número de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción. 52 Número de Ancianos. Indicar el número de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción. 53 Número de Discapacitados Indicar el número de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Rural de la Jurisdicción. 54 Número Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Nºs 46 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51 + 52 + 53 Rural 55 Número de Niños menores de 1 año Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 0 meses hasta 11 meses con 31 días, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción 56 Número de Niños de 1 a 6 años Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 1 año hasta 6 años con 11 mes es, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción 57 Número de Madres Gestantes Indicar el número de madres gestantes atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicci ón. 58 Número de Madres en período de Indicar el número de madres en período de lactancia atendidas, que correspondan a la Zona Urban a de la Lactancia Jurisdicción. 59 Número de Niños de 7 - 13 años Indicar el número de niños atendidos con edades comprendidas desde 7 años hasta 13 años con 11 meses, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción. 60 Número de personas afectados por TBC Indicar el número de personas afectadas por tuberculosis atendidas, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción. 61 Número de Ancianos. Indicar el número de ancianos atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción. 62 Número de Discapacitados Indicar el número de discapacitados atendidos, que correspondan a la Zona Urbana de la Jurisdicción. 63 Número Total de Beneficiarios de la Zona Resulta de la suma de los casilleros Nºs 55 + 56 + 57 + 58 + 59 + 60 + 61 + 62 Urbana 64 Cantidad de Comités del PVL atendidos Indicar la cantidad de Comités del PVL atendidos por la Municipalidad, en el mes reporta do. 65 Apellidos y Nombres del Presidente del Indicar apellidos y nombres completos del Presidente del Comité de Administración del Programa del Vaso de Leche. Comité de Administración 66 Apellidos y Nombres del Representante Indicar apellidos y nombres completos del Representante del Ministerio de Salud. del Ministerio de Salud 67 Profesión Indicar la Profesión o el Grado Técnico del Representante del Ministerio de Salud NOTA: EL FORMATO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA CUADRO DE CONVERSIÓN 1 tarro de leche evaporada grande contiene 385 cc = 0.385 litros. Para hacer conversión: Nº de latas x 0.385 = Cantidad en litros 1 tarro de leche evaporada chica contiene 160 cc = 0.160 litros. Para hacer conversión: Nº latas x 0 .16 = Cantidad en litros