Norma Legal Oficial del día 19 de abril del año 2006 (19/04/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 27
MORDAZA, miercoles 19 de MORDAZA de 2006
NORMAS LEGALES
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CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA ANEXO Nº 3 DE LA DIRECTIVA Nº 010-2004-CG/EI INFORME DE LA RACION MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE
FORMATO RACION B DATOS GENERALES 1 NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD 2 MES REPORTADO 3 ANO 4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MUNICIPALIDAD DISTRITAL 5 UBICACION GEOGRAFICA DEP. PROV. 6 FECHA DE REPORTE
RACIONES O FORMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacion por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N° 7 al N° 10): N° 7 CANTIDAD POR RACION DIAS ATENDIDOS LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES CENTIMETROS POR SEMANA 9 8 GRAMOS (g) CUBICOS (cc) 10 1º PRIORIDAD 11 2º PRIORIDAD 1 2 3
12
CRUDA
MORDAZA DE RACION DISTRIBUIDA 13 PREPARADA
4 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MAS ALIMENTOS (llenar la informacion por cada racion en forma horizontal desde el Casillero N° 11 al N° 20): N° 14 20 DIAS ATENDIDOS CANTIDAD POR 17 CANTIDAD POR CANTIDAD POR
LECHE/ALIMENTO EQUIVALENTE/ INSUMO COMPLEMENTAR.
RACION
15 g
16 cc
LECHE/ALIMENTO EQUIVALENTE/ INSUMO COMPLEMENTAR.
RACION
18 g
19 cc
LECHE/ALIMENTO EQUIVALENTE/INSUMO COMPLEMENTAR.
RACION
POR SEMANA
MORDAZA DE RACION DISTRIBUIDA
21 g
22 cc
23
1º
.24.
2º
25
26
CRUDA PREPARADA
PRIORIDAD
PRIORIDAD
1 2 3 4 INFORMACION SOBRE LA DISTRIBUCION DE ALIMENTOS, SEGUN HOJA DE DISTRIBUCION O ENTREGA 27 N° 1 2 3 4 5 6 7 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUIDOS, SEGUN ESPECIFICACIONES TECNICAS O DECLARACION JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales anadidas). 33
NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:
LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CANTIDAD DISTRIBUIDA 28 CANTIDAD EN 29 CANTIDAD KILOGRAMOS (Kg) EN LITROS (L)
30
FECHA DE DISTRIBUCION (dd/mm/aa)
31
FECHA DE ATENCION DEL 32 AL (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
36 NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE:
34 N° 1 2 3 4 5 6 7
INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA
35 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION N° 1 2 3 4 5 6 7
37
INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA
38 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION
BENEFICIARIOS ZONAL RURAL 39
MENORES DE 1 ANO
40 ,
ANOS
41
MADRES GESTANTES
42
MADRES LACTANTES
43
7 A 13 ANOS
44
PERSONAS CON TBC
45
ANCIANOS
46 ,
DISCAPACITADOS
47
TOTAL
NINOS DE 1 A 6
BENEFICIARIOS ZONAL MORDAZA 48
MENORES DE 1 ANO
49 ,
ANOS
50
MADRES GESTANTES
51
MADRES LACTANTES
52
7 A 13 ANOS
53
PERSONAS CON TBC
54
ANCIANOS
55 ,
DISCAPACITADOS
56
TOTAL
NINOS DE 1 A 6
57 CANTIDAD DE COMITES DEL PVL ATENDIDOS 58 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMINISTRACION FIRMA Y SELLO 59 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD 60 . PROFESION O GRADO TECNICO FIRMA Y SELLO