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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G36/G39/G33/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 19 de abril de 2006 CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA ANEXO Nº 3 DE LA DIRECTIVA Nº 010-2004-CG/EI INFORME DE LA RACIÓN MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE FORMATO RACI ÓN B DATOS GENERALES 1 NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD 2 MES REPORTADO 3AÑO 4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL 5 UBICACI ÓN DEP. 6 FECHA DE REPORTE MUNICIPALIDAD DISTRITAL GEOGR ÁFICA PROV. RACIONES O FÓRMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la información por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N° 7 al N° 10): N° 7 CANTIDAD POR RACI ÓN D ÍAS ATENDIDOS TIPO DE RACI ÓN LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES 8GRAMOS (g) 9CENTÍMETROS POR SEMANA DISTRIBUIDA CÚBICOS (cc) 101º PRIORIDAD 112º PRIORIDAD 12CRUDA13PREPARADA 1 234 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MÁS ALIMENTOS (llenar la información por cada ración en forma horizontal desde el Casillero N° 11 al N° 20): N°1 4 CANTIDAD POR 17 CANTIDAD POR 20 CANTIDAD POR DÍAS ATENDIDOS TIPO DE RACI ÓN LECHE/ALIMENTO RACI ÓN LECHE/ALIMENTO RACI ÓN LECHE/ALIMENTO RACI ÓN POR SEMAN A DISTRIBUIDA EQUIVALENTE/ INSUMO 1516 EQUIVALENTE/ INSUMO 18 19 EQUIVALENTE/INSUMO 21 22 231º.24. 2º25 26 COMPLEMENTAR. g cc COMPLEMENTAR. g cc COMPLEMENTAR. g cc PRIORIDAD PRIORIDAD CRUDA PREPARADA 1 234 INFORMACIÓN SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE ALIMENTOS , SEGÚN HOJA DE DISTRIBUCIÓN O ENTREGA 27 LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS CANTIDAD DISTRIBUIDA 30 FECHA DE FECHA DE ATENCI ÓN N° COMPLEMENTARIOS 28 CANTIDAD EN 29 CANTIDAD DISTRIBUCI ÓN 31 DEL 32 AL KILOGRAMOS (Kg) EN LITROS (L) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) 1 234 5 67 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUÍDOS , SEGÚN ESPECIFICACIONES TÉCNICAS O DECLARACIÓN JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservan tes, colorantes, vitaminas ni minerales añadidas). 33NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE: 36NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE: 34 INSUMOS QUE 35 PORCENTAJE (%) 37 INSUMOS QUE 38 PORCENTAJE (%) N° COMPONEN LA MEZCLA DE COMPOSICI ÓN N° COMPONEN LA MEZCLA DE COMPOSICI ÓN 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 BENEFICIARIOS ZONAL RURAL 39 40 , 41 42 43 44 45 46 , 47 MEN ORES NIÑOS DE 1 A 6 MADRE S MADRE S 7 A 13 PER SONAS ANCIANOS DISCAPACITADOS TOTAL DE 1 A ÑO A ÑOS GESTANTES LACTANTES A ÑOS CON TBC BENEFICIARIOS ZONAL URBANA 48 49 , 50 51 52 53 54 55 , 56 MEN ORES NIÑOS DE 1 A 6 MADRE S MADRE S 7 A 13 PER SONAS ANCIANOS DISCAPACITADOS TOTAL DE 1 A ÑO A ÑOS GESTANTES LACTANTES A ÑOS CON TBC 57CANTIDAD DE COMIT ÉS DEL PVL ATENDIDOS 58 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT É DE ADMINISTRACI ÓN FIRMA Y SELLO 59 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD 60 .PROFESI ÓN Ó GRADO T ÉCNICO FIRMA Y SELLO