Norma Legal Oficial del día 29 de septiembre del año 2008 (29/09/2008)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 23

El Peruano MORDAZA, lunes 29 de setiembre de 2008

NORMAS LEGALES
Descargado desde www.elperuano.com.pe

380505

vigencia a los noventa (90) dias calendario siguientes a su publicacion en el Diario Oficial El Peruano. Registrese, comuniquese y publiquese. MORDAZA MORDAZA HUARACHI MORDAZA Superintendente NORMAS MINIMAS DE LOS CONTRATOS QUE CELEBRAN LAS ENTIDADES QUE BRINDAN SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS CON SUS AFILIADOS I. FINALIDAD

en forma adelantada a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) por los beneficios del plan o programa de salud contratado. d) Beneficios.- Derechos del (los) afiliado (s) segun las condiciones establecidas en el plan o programa de salud contratado. e) Contrato.- Documento que contiene las condiciones que suscriben las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con el afiliado o contratante, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con relacion a los beneficios ofrecidos en el plan o programa de salud. f) Contratante.- Toda persona natural o juridica que suscribe un contrato de servicios con una Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o ambos. El contratante, salvo en los casos en los que en el contrato se encuentren obligaciones expresas a cargo de los Afiliados, es el unico responsable frente a la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas; en consecuencia, el Contratante podra convenir con la Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados, modificaciones a las condiciones del contrato sin que se requiera para ello la aprobacion del (los) Afiliado (s). g) Continuidad.- Reconocimiento del tiempo de permanencia, en los contratos inmediatamente anteriores a la vigencia del MORDAZA contrato con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), con el mismo plan o programa de salud, con el objeto de dar cobertura a una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento medico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior. h) Copago.- Importe a pagar por el Afiliado por los servicios medicos o beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor de la atencion y/o en una cantidad fija, establecidos en el plan o programa de salud que forma parte integrante del contrato suscrito entre el afiliado y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP). i) Declaracion Jurada de Salud.- Es el documento mediante el cual el Afiliado declara bajo juramento su estado de salud, el mismo que forma parte del contrato. j) Directorio.- Listado de profesionales y de entidades adscritas al plan o programa de salud proporcionada por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP). k) Exclusiones.- Son aquellas prestaciones o gastos no cubiertos, detallados en el plan o programa de salud. l) Nota Tecnica.- Es el documento que describe la metodologia y las bases aplicadas para el calculo del aporte de los correspondientes planes o programas de salud, y que incluye la justificacion de los gastos. m) Periodo de carencia.- Plazo minimo de permanencia en el plan o programa de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los periodos de carencia se contabilizan en forma individual por cada Afiliado. n) Plan o programa de salud.- Es el documento que detalla los beneficios que otorga la ESEP. o) Preexistencia.- Es cualquier condicion de alteracion del estado de salud con evidencia clinica, diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clinica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la Declaracion de Salud, o el Contrato.

Establecer el MORDAZA normativo minimo de los contratos de prestaciones de servicios de salud que celebran las Entidades que brindan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) y las personas afiliadas a sus planes o programas, a fin de que dispongan de una ordenada y transparente regulacion para el ejercicio de los derechos y las obligaciones pactadas, cuyo cumplimiento es supervisado por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. II. OBJETIVO Complementar lo dispuesto en la Resolucion de Superintendencia Nº 010-2006-SEPS/CD que aprobo la MORDAZA que formalizo los procedimientos de registro de las Entidades que Prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud; estableciendo disposiciones para la suscripcion de contratos entre las Entidades que Prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) y sus Afiliados que garanticen el acceso a las prestaciones de salud ofertadas y contratadas, en las condiciones de calidad y oportunidad establecidas por las partes y en el MORDAZA de la normatividad sectorial aplicable. III. ALCANCE Las disposiciones establecidas en la presente MORDAZA son aplicables a los contratos de las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP), registradas en la SEPS, suscritos con sus afiliados. IV. BASE LEGAL: · Ley Nº 26790 Ley de Modernizacion de La Seguridad Social en Salud · Decreto Supremo Nº 009-97-SA Reglamento de la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud. · Resolucion de Superintendencia Nº 029-2001SEPS/CD que aprueba el Reglamento de Organizacion y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de salud ­ SEPS. · Resolucion de Superintendencia Nº 010-2006SEPS-CD que dictan disposiciones para la regulacion, supervision y control de entidades que prestan servicios de salud prepagados, sin registro en la SBS ni en otra entidad supervisora. V. DEFINICIONES Para efectos de lo establecido en la presente MORDAZA se deben considerar las siguientes definiciones: a) Afiliado.- Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito un contrato de Servicios de Salud Prepagados, a traves del cual tiene derecho a los beneficios del plan o programa de salud contratado, previa aceptacion por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).

b) Afiliacion colectiva o corporativa.- La que se realiza a traves de cualquier organizacion, empresa o entidad empleadora, en virtud a un contrato. c) Aporte.- Pago periodico, establecido en el contrato a que se compromete el afiliado o contratante a abonar