NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 29 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2008 (29/09/2008)

NORMAS LEGALES El Peruano Lima, lunes 29 de setiembre de 2008 380506 VI. DEL CONTENIDO MÍNIMO DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS Los contratos que suscriban las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con sus afi liados deben presentar una clara redacción, ser de fácil comprensión y por ende con caracteres tipográfi cos legibles, debiendo dar cumplimiento a lo establecido en el presente Reglamento, y a las normas legales que regulan este tipo de contratos. Además como mínimo deberán observar y contener lo siguiente: a. Aspectos Generales .- Incluye la defi nición de quiénes son las partes que intervienen en el contrato: por un lado, “EL AFILIADO” y, por otro, LA ENTIDAD que presta Servicios de Salud Prepagados o el nombre comercial o razón social de la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), especifi cando nombres y apellidos del representante legal de la ESSP o de la razón social a cargo del Servicio de Salud Prepagado, número de documento de identidad, RUC, domicilio legal, así como los datos generales de los afi liados debidamente identifi cados. b. Plan o programa de salud materia del contrato, incluyendo las condiciones y los límites establecidos. El plan o programa de salud constituye parte integrante del contrato: b.1. Coberturas.- La Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), especifi cará el plan o programa de salud que corresponde al afi liado, precisando su nombre o modalidad. En este acápite se incluirá el límite del monto cubierto, de corresponder, con las especifi caciones del caso. b.2. Exclusiones.- Las exclusiones deberán estar expresamente consideradas en el contrato con caracteres destacados o letras legibles. b.3. Carencia .- Se establecerá el plazo durante el cual el afi liado no gozará de cobertura, de acuerdo a determinadas condiciones. b.4. Preexistencias.- Se determinarán de acuerdo a la defi nición del literal o) del Artículo 2º de la presente norma. La ESSP deberá consignar con toda claridad el trato que se dará a las preexistencias. b.5. Copagos.- En los casos que corresponda, se establecerá los montos y/o porcentajes que corresponden pagar al afi liado, según los diferentes tipos de benefi cios. Además se consignará la tarifa de referencia, cuando corresponda. c. Continuidad.- La SEPS propiciará que la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), garantice la continuidad de las coberturas pactadas con sus afi liados, así como de las atenciones de salud brindadas a través de los contratos que sucesivamente suscriban en un contexto de participación del sector privado en un proceso de aseguramiento universal. La continuidad de las coberturas debe ser expresamente consignada de acuerdo a la defi nición del literal g) del Artículo 2º de la presente norma, para tal efecto se observarán las siguientes condiciones: c.1. Que al momento de haber sido diagnosticada la enfermedad, el afi liado y/o benefi ciario se encontraba bajo la cobertura de un plan o programa de salud de la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) y siempre que haya transcurrido el período de carencia establecido en el contrato. c.2. Que su inscripción en el nuevo plan de salud se efectúe dentro de los treinta (30) días calendario posteriores al cese o término de su afi liación en el plan o programa de salud inmediato anterior contratado con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).d. Vigencia del contrato.- Debe contener expresamente su vigencia, con especifi cación de la fecha de inicio y término. La vigencia no será menor de un año, pudiendo ser renovable en tanto se especifi quen las condiciones del caso. No habrá período de carencia en la renovación de contratos, ni para las atenciones de emergencia por accidente, cuando corresponda. Para efectos de la renovación del contrato, no se considerarán como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del contrato, en tanto que la renovación se realice en los plazos y condiciones establecidas en el mismo. e. Monto del aporte.- Se establecerá de manera inequívoca el monto total, incluidos los impuestos de ley. Así como los intereses y mora de aplicarse. f. Resolución del contrato.- Se precisarán las causales de resolución del contrato, indicando el procedimiento que deben cumplir las partes de manera clara y precisa y los requisitos exigidos para estos fi nes . g. Renovación del contrato.- Será automática, respetándose las condiciones establecidas en el contrato para este efecto. h. Reclamos y solución de controversias.- El contrato deberá especifi car con claridad el procedimiento y la persona u órgano ante el cual el afi liado podrá presentar su reclamo, y el tiempo hábil en el que deberá obtener la respuesta por escrito. Para este efecto, la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), deberá establecer en el contrato el procedimiento para la atención de los reclamos y tendrá en consideración que, de acuerdo a la naturaleza del reclamo, la solución tendrá que ser inmediata o podrá ser mediata, sin que se excluyan cuando la naturaleza del problema surgido involucra ambas formas de solución. Se consideran “Reclamos de Solución Inmediata” a todos aquellos supuestos cuya urgencia requiere una atención inmediata destinada a evitar riesgos en la salud del (los) afiliado (s) y aquellos supuestos relacionados al acceso de éstos a algún servicio de salud. En ningún caso la respuesta deberá demorar más de cinco (5) días hábiles. Se consideran “Reclamos de Solución Mediata”, los que no cumplen las características de Reclamo de Solución Inmediata y la respuesta al mismo deberá darse antes de los treinta (30) días hábiles de presentados. Todo Reclamo, ya sea de Solución Inmediata o Mediata, deberá recibir un código de registro correlativo por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), así sea formulado por vía telefónica, electrónica, escrita o cualquier otro medio, y deberá registrarse la siguiente información: identifi cación del usuario reclamante, el plan o programa de salud contratado, la causa del reclamo y eventualmente, otros datos que pudieran ser de utilidad. El código de registro, es la constancia de inicio del procedimiento de reclamo, la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), está obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo. Todas las controversias que pudieran surgir entre el afi liado y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), podrán ser resueltas mediante un procedimiento de conciliación o arbitraje, pudiéndose señalar para este efecto al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS, en consideración a su especialización en temas de salud, como mecanismo alternativo de solución de controversias. La Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) estará obligada a brindar información a los usuarios sobre lo siguiente: 1. Gratuidad de los reclamos. 2. Procedimientos a seguir para la presentación de un reclamo. 3. Los medios a través del cual podrá presentar sus reclamos a la ESSP (correo electrónico, página WEB, comunicación telefónica, presentación de una carta o el llenado de un formulario impreso para tal efecto). Descargado desde www.elperuano.com.pe