Norma Legal Oficial del día 29 de septiembre del año 2008 (29/09/2008)

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TEXTO DE LA PÁGINA 24

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NORMAS LEGALES
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El Peruano MORDAZA, lunes 29 de setiembre de 2008

VI. DEL CONTENIDO MINIMO DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS Los contratos que suscriban las Entidades que prestan Servicios de Salud Prepagados (ESSP) con sus afiliados deben presentar una MORDAZA redaccion, ser de facil comprension y por ende con caracteres tipograficos legibles, debiendo dar cumplimiento a lo establecido en el presente Reglamento, y a las normas legales que regulan este MORDAZA de contratos. Ademas como minimo deberan observar y contener lo siguiente: a. Aspectos Generales.- Incluye la definicion de quienes son las partes que intervienen en el contrato: por un lado, "EL AFILIADO" y, por otro, LA ENTIDAD que presta Servicios de Salud Prepagados o el nombre comercial o razon social de la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), especificando nombres y apellidos del representante legal de la ESSP o de la razon social a cargo del Servicio de Salud Prepagado, numero de documento de identidad, RUC, domicilio legal, asi como los datos generales de los afiliados debidamente identificados. b. Plan o programa de salud materia del contrato, incluyendo las condiciones y los limites establecidos. El plan o programa de salud constituye parte integrante del contrato: b.1. Coberturas.- La Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), especificara el plan o programa de salud que corresponde al afiliado, precisando su nombre o modalidad. En este acapite se incluira el limite del monto cubierto, de corresponder, con las especificaciones del caso. b.2. Exclusiones.- Las exclusiones deberan estar expresamente consideradas en el contrato con caracteres destacados o letras legibles. b.3. Carencia.- Se establecera el plazo durante el cual el afiliado no gozara de cobertura, de acuerdo a determinadas condiciones. b.4. Preexistencias.- Se determinaran de acuerdo a la definicion del literal o) del Articulo 2º de la presente norma. La ESSP debera consignar con toda claridad el trato que se MORDAZA a las preexistencias. b.5. Copagos.- En los casos que corresponda, se establecera los montos y/o porcentajes que corresponden pagar al afiliado, segun los diferentes tipos de beneficios. Ademas se consignara la tarifa de referencia, cuando corresponda. c. Continuidad.- La SEPS propiciara que la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), garantice la continuidad de las coberturas pactadas con sus afiliados, asi como de las atenciones de salud brindadas a traves de los contratos que sucesivamente suscriban en un contexto de participacion del sector privado en un MORDAZA de aseguramiento universal. La continuidad de las coberturas debe ser expresamente consignada de acuerdo a la definicion del literal g) del Articulo 2º de la presente MORDAZA, para tal efecto se observaran las siguientes condiciones: c.1. Que al momento de haber sido diagnosticada la enfermedad, el afiliado y/o beneficiario se encontraba bajo la cobertura de un plan o programa de salud de la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) y siempre que MORDAZA transcurrido el periodo de carencia establecido en el contrato. c.2. Que su inscripcion en el MORDAZA plan de salud se efectue dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores al cese o termino de su afiliacion en el plan o programa de salud inmediato anterior contratado con la misma Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP).

d. Vigencia del contrato.- Debe contener expresamente su vigencia, con especificacion de la fecha de inicio y termino. La vigencia no sera menor de un ano, pudiendo ser renovable en tanto se especifiquen las condiciones del caso. No habra periodo de carencia en la renovacion de contratos, ni para las atenciones de emergencia por accidente, cuando corresponda. Para efectos de la renovacion del contrato, no se consideraran como enfermedades preexistentes aquellas que se hayan originado durante la vigencia del contrato, en tanto que la renovacion se realice en los plazos y condiciones establecidas en el mismo. e. Monto del aporte.- Se establecera de manera inequivoca el monto total, incluidos los impuestos de ley. Asi como los intereses y MORDAZA de aplicarse.

f. Resolucion del contrato.- Se precisaran las causales de resolucion del contrato, indicando el procedimiento que deben cumplir las partes de manera MORDAZA y precisa y los requisitos exigidos para estos fines.

g. Renovacion del contrato.- Sera automatica, respetandose las condiciones establecidas en el contrato para este efecto. h. Reclamos y solucion de controversias.- El contrato debera especificar con claridad el procedimiento y la persona u organo ante el cual el afiliado podra presentar su reclamo, y el tiempo habil en el que debera obtener la respuesta por escrito. Para este efecto, la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), debera establecer en el contrato el procedimiento para la atencion de los reclamos y tendra en consideracion que, de acuerdo a la naturaleza del reclamo, la solucion tendra que ser inmediata o podra ser mediata, sin que se excluyan cuando la naturaleza del problema surgido involucra MORDAZA formas de solucion. Se consideran "Reclamos de Solucion Inmediata" a todos aquellos supuestos cuya urgencia requiere una atencion inmediata destinada a evitar riesgos en la salud del (los) afiliado (s) y aquellos supuestos relacionados al acceso de estos a algun servicio de salud. En ningun caso la respuesta debera demorar mas de cinco (5) dias habiles. Se consideran "Reclamos de Solucion Mediata", los que no cumplen las caracteristicas de Reclamo de Solucion Inmediata y la respuesta al mismo debera darse MORDAZA de los treinta (30) dias habiles de presentados. Todo Reclamo, ya sea de Solucion Inmediata o Mediata, debera recibir un codigo de registro correlativo por la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), asi sea formulado por via telefonica, electronica, escrita o cualquier otro medio, y debera registrarse la siguiente informacion: identificacion del usuario reclamante, el plan o programa de salud contratado, la causa del reclamo y eventualmente, otros datos que pudieran ser de utilidad. El codigo de registro, es la MORDAZA de inicio del procedimiento de reclamo, la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), esta obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo. Todas las controversias que pudieran surgir entre el afiliado y la Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP), podran ser resueltas mediante un procedimiento de conciliacion o arbitraje, pudiendose senalar para este efecto al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS, en consideracion a su especializacion en temas de salud, como mecanismo alternativo de solucion de controversias. La Entidad que presta Servicios de Salud Prepagados (ESSP) estara obligada a brindar informacion a los usuarios sobre lo siguiente: 1. Gratuidad de los reclamos. 2. Procedimientos a seguir para la MORDAZA de un reclamo. 3. Los medios a traves del cual podra presentar sus reclamos a la ESSP (correo electronico, pagina WEB, comunicacion telefonica, MORDAZA de una carta o el llenado de un formulario impreso para tal efecto).