Norma Legal Oficial del día 07 de junio del año 2015 (07/06/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 56

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El Peruano MORDAZA 7 de junio de 2015

ANEXO II FORMATO DE HOJA DE MORDAZA
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres Edad Direccion Provincia Estado Civil Documento de Identidad Correo Electronico personal Colegio Profesional N° Registro Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad (SI) (NO) Adjunta Certificado de Discapacidad del CONADIS (SI) (NO) Fecha de Incorporacion MORDAZA de Discapacidad: Fisica Auditiva Visual Mental ( ( ( ( ) ) ) ) Departamento Telefono fijo RUC N° Telefono movil Fecha de Nacimiento Nacionalidad Distrito

FOTO

II. FORMACION ACADEMICA
(Marcar con una "x" en la columna de la izquierda los que apliquen y completar)
Titulo o MORDAZA academicos Doctorado Maestria Titulo Profesional Especialidad Universidad MORDAZA / MORDAZA Periodo (mm/aa-mm/aa)

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Especializacion sustentada con documentos.
Institucion MORDAZA / MORDAZA Especialidad Diplomados (No menos de 90 horas de capacitacion) Inicio dd/mm/aa Termino dd/mm/aa N° horas

(Se podran anadir celdas si fuera necesario)

Institucion

MORDAZA / MORDAZA

Especialidad

Curso de Especializacion (No menos de 24 horas de capacitacion)

Inicio dd/mm/aa

Termino dd/mm/aa

N° horas

(Se podran anadir celdas si fuera necesario)