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El Peruano Sábado 20 de junio de 2015 555578 DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DIRECCIÓN: DISTRITO: TELÉFONO: PROVINCIA: CELULAR: DEPARTAMENTO: E-mail: La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información incompleta o inexacta en la presente Declaración. Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben refl ejar la realidad de la instalación ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda. Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda. OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA EL CONSUMIDOR MENOR ÍTEM DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL ¿CUMPLE? (MARCAR X) 1 ¿El combustible adquirido es para uso propio y exclusivo en sus actividades? Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013-2015-EM. SI 2 ¿La capacidad de almacenamiento del establecimiento: - En caso del Diesel BX: es mayor a 10 y hasta 264 galones?; - En caso de Gasolinas y/o Gasoholes: es mayor a 10 y hasta 110 galones? Nota: La capacidad total de almacenamiento debe ser menor a 1 m3 (264.17 galones) Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013-2015-EM. SI 3 ¿El combustible adquirido no será suministrado a terceros? Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013-2015-EM. SI 4 ¿Cumple con las normas de seguridad para el transporte de hidrocarburos? Artículo 17° del Decreto Supremo N° 016-2014-EM, incorporado por el artículo 3° del Decreto Supremo N° 013-2015-EM. SI 5 ¿Se usan contenedores adecuados para almacenar líquidos Clase I o Clase II, conforme a las normas de seguridad? Cuarta Disposición Transitoria del Texto Único Ordenado de la Ley Orgánica de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 042-2005-EM y Numeral 9.4.1 del Código NFPA 30 (Edición 2012) SI 6 ¿Mantiene el área de almacenamiento libre de maleza, basura, escombros y otros materiales combustibles no necesarios para el almacenamiento, en una distancia de al menos 3 metros alrededor del perímetro de los productos almacenados? Cuarta Disposición Transitoria del Texto Único Ordenado de la Ley Orgánica de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 042-2005-EM y Numeral 15.3.7 del Código NFPA 30 (Edición 2012). SI 7 ¿El almacenamiento de combustibles líquidos cumple con no obstruir físicamente ningún medio de salida? Cuarta Disposición Transitoria del Texto Único Ordenado de la Ley Orgánica de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 042-2005-EM y Numeral 9.3.3.1 del Código NFPA 30 (Edición 2012) SI 8 ¿Cuenta el establecimiento con por lo menos un extintor portátil de capacidad de extinción no menor a 40:B localizado fuera del área de almacenamiento, pero a no más de 3 m? Cuarta Disposición Transitoria del Texto Único Ordenado de la Ley Orgánica de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 042-2005-EM y Numeral 9.10.2.2 del Código NFPA 30 (Edición 2012). SI Nota: El titular o Representante Legal del Consumidor Menor deberá fi rmar la presente Declaración Jurada, en señal de aceptación y cumplimiento de la normativa vigente. ___________________________________ Firma del Titular o Representante Legal 1253724-1