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El Peruano Sábado 16 de mayo de 2015 552680 MUNICIPALIDAD DE LA MOLINA ANEXO 1 FORMATO DECLARACION JURADA REPORTE MENSUAL SOBRE EL PROGRAMA DE FORMALIZACIÓN DE RECICLADORES Y RECOLECCIÓN SELECTIVA 1. Organización o empresa de recicladores: _______________________________________________________________________________________________ 2. Datos del declarante: Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________________ DNI: _____________________ Domicilio: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Teléfonos: _______________________________ Correo electrónico: _______________________________________ 3. Ciclo de actividades: (Mes) _______________________________________ (Año) _________________________ 4. Datos del manejo selectivo de los residuos sólidos Cantidad de operarios por mes: __________________ Zonas de recolección: _________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 5. Datos de la comercialización de residuos sólidos (diferenciar por tipo de residuo, cantidades y lugar o empresa de comercialización): N° TIPO DE MATERIAL CANTIDAD (Kg) LUGAR O EMPRESA COMERCIALIZADORA 1 Papel cara blanca (bond) 2 Papel periódico 3 Papel mixto 4 Cartón dúplex 5 Vidrio 6 Latas (leche, conservas, etc.) 7 Aluminio 8 Chatarra de Fierro 9 Otros tipos de metal 10 Polietileno – PET limpio 11 Polietileno – PET sucio 12 Polietileno sucio – PP 13 Envases de Tetrapak 14 Residuos electrónicos reciclables 15 Film – Bolsa de colores 16 Otros: TOTAL (Kg) OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ FIRMA y/o SELLO: DEJAR EN BLANCO (Solo para uso de la Municipalidad)