Norma Legal Oficial del día 16 de mayo del año 2015 (16/05/2015)
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TEXTO DE LA PÁGINA 75
El Peruano Sabado 16 de MORDAZA de 2015
552681
MUNICIPALIDAD DE LA MORDAZA
ANEXO 2
FICHA REGISTRAL Nº DATOS BASICOS DE RECICLADORES Declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son reales, teniendo la presente en calidad de Declaracion Jurada de conformidad con el articulo 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444. 1. Datos Personales
Nombres y apellidos:____________________________________________________________________ DNI: ___________________ Edad: ____________ Sexo: _____________ Estado Civil: ______________ Nivel de Estudios: ___________________________________________ Telefono:___________________ Celular: __________________ Direccion: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Distrito: __________________________ Lugar de nacimiento: __________________________________ 2. Datos de Asociatividad
Nombre de la Organizacion de recicladores a la que pertenece: _________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Datos de la Actividad de Reciclaje y Recoleccion Selectiva de RR.SS.
MORDAZA de Residuos que recolecta: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ MORDAZA de trabajo: _______________________________ Distrito: _________________________________ Horario de trabajo: _____________________________ Frecuencia de Trabajo: _____________________ Lugar de Acopio: ______________________________________________________________________ Local de venta, Nombre: ________________________________________________________________ Direccion: ____________________________________________________________________________ Cantidad Promedio Diario: Kg. ____________________________________________________________ 4. Datos de Equipamiento, Indumentaria e Implementos de Salud Ocupacional
MORDAZA de Vehiculo: _____________________________ Indumentaria: _____________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________ Huella Digital Fecha: _____ / _____ / _______
1237265-1
____________________________ Firma