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El Peruano Sábado 16 de mayo de 2015 552681 MUNICIPALIDAD DE LA MOLINA ANEXO 2 FICHA REGISTRAL Nº DATOS BÁSICOS DE RECICLADORES Declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son reales, teniendo la presente en calidad de Declaración Jurada de conformidad con el artículo 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444. 1. Datos Personales Nombres y apellidos:____________________________________________________________________ DNI: ___________________ Edad: ____________ Sexo: _____________ Estado Civil: ______________ Nivel de Estudios: ___________________________________________ Teléfono:___________________ Celular: __________________ Dirección: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Distrito: __________________________ Lugar de nacimiento: __________________________________ 2. Datos de Asociatividad Nombre de la Organización de recicladores a la que pertenece: _________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Datos de la Actividad de Reciclaje y Recolección Selectiva de RR.SS. Tipo de Residuos que recolecta: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Zona de trabajo: _______________________________ Distrito: _________________________________ Horario de trabajo: _____________________________ Frecuencia de Trabajo: _____________________ Lugar de Acopio: ______________________________________________________________________ Local de venta, Nombre: ________________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________________________ Cantidad Promedio Diario: Kg. ____________________________________________________________ 4. Datos de Equipamiento, Indumentaria e Implementos de Salud Ocupacional Tipo de Vehículo: _____________________________ Indumentaria: _____________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________ ____________________________ Huella Digital Firma Fecha: _____ / _____ / _______ 1237265-1