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595064 NORMAS LEGALES Miércoles 27 de julio de 2016 / El Peruano ANEXO FICHA “VALORACIÓN DE RIESGO” EN MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA: INSTITUCIÓN (Comisaria, Ministerio Publico, Poder Judicial) : DISTRITO: ____________ PROVINCIA: ____________ DEPARTAMENTO:__________ APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VÍCTIMA: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA OTROS OCUPACIÓN:________________________________ Número: N° DE HIJOS/AS MENORES DE EDAD: LA VICTIMA ESTÁ EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD: SI NO TIPO: FÍSICA VISUAL AUDITIVA PSICOSOCIAL INTELECTUAL SORDO/A-CIEGO/A MUDO/A LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA OTROS (inglés, etc), especifique: ___________________________ LENGUA DE SEÑAS (Ley 29535): SI NO IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________ INSTRUCCIONES: La presente ficha es para ser aplicada a mujeres y adolescentes mujeres mayores de 14 años que son víctimas de violencia por su pareja o ex pareja, con el objetivo de valorar el riesgo, prevenir el Feminicidio y adoptar las medidas de protección correspondientes (Art. 28 de la Ley 30364). La ficha contempla datos sobre los hechos de violencia. Para su llenado, el/la operador/a marcará cada ítem según el relato de la víctima, al final sumará todos los puntajes y de acuerdo al intervalo donde se ubica, pondrá la valoración respectiva. I. ANTECEDENTES - VIOLENCIA PSICOLÓGICA, FÍSICA Y SEXUAL PUNTAJE 1. ¿Ha interpuesto denuncia por anteriores hechos de violencia? SÍ NO 2 0 2. ¿Con qué frecuencia su pareja o ex pareja le agredió física o psicológicamente, en el último año? NO A veces Mensual Diario / semanal 0 1 2 3 3. En el último año, ¿las agresiones se han incrementado? SÍ NO 2 0 4. ¿Qué tipo de lesiones le causaron las agresiones físicas recibidas en este último año? NO Lesiones como moretones, rasguños Lesiones como fracturas, golpes sin compromisos de zonas vitales Con riesgo de muerte / requirió hospitalización: estrangulamiento, envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales 0 1 2 3 5. ¿Usted conoce si su pareja o ex pareja tiene antecedentes de haber agredido físicamente a sus ex parejas? SÍ NO DESCONOCE 2 0 0 6. ¿Su pareja o ex pareja ejerce violencia contra sus hijos/as, familiares u otras personas? SÍ NO DESCONOCE 2 0 0 7. ¿Su pareja o ex pareja le ha obligado alguna vez a tener relaciones sexuales? SÍ NO 3 0 II. AMENAZAS 8. ¿Su pareja o ex pareja le ha amenazado de muerte? ¿De qué manera le ha amenazado? NO Amenaza enviando mensajes por diversos medios (teléfono, email, notas) Amenaza verbal con o sin testigos. (hogar o espacios públicos) Amenaza usando objetos o armas de cualquier tipo 0 1 2 3 9. ¿Usted cree que su pareja o ex pareja la pueda matar? SÍ NO 3 0 III. CONTROL EXTREMO HACIA LA PAREJA O EX PAREJA 10. ¿Su pareja o ex pareja desconfía de Ud. o la acosa? ¿Cómo le muestra su desconfianza o acoso? NO Llamadas insistentes y/o mensajes por diversos medios Invade su privacidad (revisa llamadas y mensajes telefónicos, correo electrónico, etc.) La sigue o espía por lugares donde frecuenta (centro laboral, de estudios, etc.) 0 1 2 3 11. ¿Su pareja o ex pareja la controla? ¿De qué forma lo hace? NO Controla su forma de vestir y salidas del hogar La aísla de amistades y familiares Restringe acceso a servicios de salud, trabajo o estudio. 0 1 2 3 12. ¿Su pareja o ex pareja utiliza a sus hijos/as para mantenerla a usted bajo control? SÍ NO 2 0 13. ¿Su pareja o ex pareja le ha dicho o cree que usted le engaña? NO le ha dicho nada NO le ha dicho, pero cree SI le ha dicho que le engaña 0 1 2 14. ¿Ud. considera que su pareja o ex pareja es celoso? NO SÍ 0 2