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595069 NORMAS LEGALES Miércoles 27 de julio de 2016 El Peruano / FICHA “VALORACIÓN DE RIESGO” EN PERSONAS ADULTAS MAYORES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA: INSTITUCIÓN (Comisaria, Ministerio Publico, Poder Judicial) : DISTRITO: ____________ PROVINCIA: ____________ DEPARTAMENTO:__________ APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VÍCTIMA: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA OTROS NINGUNO … N° DE HIJOS/AS:_________ SEXO: HOMBRE MUJER GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR SECUNDARIA PRIMARIA ANALFABETO/A LA VICTIMA ESTÁ EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD: SI NO TIPO DE DISCAPACIDAD: FÍSICA MENTAL CUENTA CON VIVIENDA PROPIA ALQUILADA OTROS ESPECIFICAR____________________ LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA OTROS, especifique: ____________________________________ LENGUA DE SEÑAS (Ley 29535): SI NO LENGUA EXTRANJERA, especifique: _______________________ IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________ CUENTA CON SEGURO DE SALUD SI NO BENEFICIARIA/O DE PROGRAMA SOCIAL SI NO SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA O GRAVE: SI NO ESPECIFIQUE: _____________________________ INSTRUCCIÓN: La presente ficha es para ser aplicada a personas adultas mayores que son víctimas de violencia por parte de algún integrante de su grupo familiar, con el objetivo de valorar el riesgo y adoptar las medidas de protección correspondientes (No incluye violencia de pareja). Puede ser aplicada a una tercera persona en caso que el primero no esté en condiciones de hacerlo. Para su llenado, el/la operador/a marcará cada ítem según lo referido por la persona adulta mayor. I. VULNERABILIDAD (INDEPENDENCIA Y AUTONOMÍA ECONÓMICA) PUNTAJE 1. Indique el grupo de edad 60-69 años 70-79 años 80 a más 1 2 3 2. Tiene dificultad para: ver escuchar caminar Comunicarse verbalmente Ninguna 1 1 1 1 0 3. Para desplazarse usa frecuentemente Bastón/ andador Silla de ruedas Postrado/a Ninguna 1 2 3 0 4. ¿Vive solo? Si No 1 0 5. ¿Usted es responsable del cuidado de otra persona? Si No 1 0 6. ¿Tiene ingresos propios? Si No 0 1 7. ¿Necesita la ayuda de una persona para realizar sus actividades básicas de la vida diaria? Si No 1 0 8. Si su respuesta fue sí ¿Cuenta con una persona que pueda apoyarlo? Si No ¿Cuál es su relación o vínculo? _________________________________ 0 1 9. ¿Está preocupado/a o teme que algo malo le va a pasar? Si No ¿Indique que? _________________________________ 1 0 II.- DINÁMICA FAMILIAR DISFUNCIONAL 10. ¿Cuántas personas lo/la agreden en su casa? Una Dos Tres o más Especificar vínculo con la persona agresora:_______________________ 1 2 3 11. ¿Esa/s persona/s vive/n con usted? Si No 1 0 12. ¿La persona que lo/la agrede consume drogas o alcohol? Ambas Solo una 2 1 13. ¿La persona que lo/la agrede sufre alguna enfermedad mental? Si No 2 0 14. ¿En su familia existen conflictos y peleas frecuentes? Si No 1 0 15. ¿En su familia existen problemas económicos? Si No 1 0 16. ¿Sus familiares dependen económicamente de usted?. Si No 1 0 III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIOLENCIA La persona que lo/la agrede… 17.- ¿Lo/la golpea y maltrata físicamente? Siempre A veces Nunca 2 1 0 18. ¿Lo/a insulta o se burla de usted frecuentemente? Siempre A veces Nunca 2 1 0 19. ¿Lo/a amenaza con abandonarlo, echarlo de casa o mandarlo al asilo? Siempre A veces Nunca 2 1 0