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595067 NORMAS LEGALES Miércoles 27 de julio de 2016 El Peruano / I.- Datos del operador/a Nombre y Apellidos: Fecha: II.- Datos del NNA Nombre(s) y/o Apellido(s): Fecha de Nacimiento: Edad: Número de documento de identidad/otro: Sexo: Hombre Mujer Lengua/Idioma/dialécto (de ser el caso): Dirección actual: La víctima está en situación de discapacidad: SI NO LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA Tipo OTROS, especifique: ____________________________________ Física Auditiva Psicosocial LENGUA DE SEÑAS (Ley 29535): SI NO Visual Sordo/ciego Intelectual LENGUA EXTRANJERA, especifique: _______________________ IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________ Tiene hermanos/as: Nombre Edad Nombre y apellido de/la persona que acompaña (de ser el caso): ¿Qué relación tiene con el NNA?: Lengua/Idioma/dialécto (de ser el caso): Denuncia previa en la Insitución educativa o UGEL: Si el agresor/a es personal de la Institución Educativa ¿realizó denuncia en la IE o UGEL? SI NO SI NO 1. Pasar a pregunta 14 y puntuar como alto riesgo Continuar la aplicación de la ficha Puntaje 0-5 años 6- 11 años 12 - 17 años 3 2 1 No Sí Desconoce 0 3 0 0 a 2 veces al mes 2 a 4 veces al mes 5 a más veces al mes 0 2 3 No Sí 0 3 No Sí 0 3 Indicar si el NNA ha sufrido agresiones previas FICHA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA EN EL ENTORNO FAMILIAR (0 A 17 AÑOS) INSTRUCCIÓN (*) La presente ficha es para ser aplicada en los casos de niñas, niños y adolescentes (NNA) que son afectados/as por hechos de violencia por parte de algún integrante de su grupo familiar, con el objeto de valorar el riesgo en que se encuentran y tomar las medidas de protecciónque que se necesiten. La ficha puede ser aplicada recogiendo los datos a partir de la observación o indagando en otras fuentes. La ficha contempla datos vinculados al nivel de riesgo individual y del entorno familiar. Para su llenado, el/la operador/a marcará cada ítem según el relato del afectado/a o de su acompañante, al final se sumarán los puntajes y el total se ubicará en el intervalo de la escala de valoración del riesgo. Obteniéndose los niveles de riesgo a los que está expuesto el NNA de modo tal que se prevea una intervenciòn inmediata. IV.- Nivel Individual III. SITUACIONES ALTO RIESGO Declara haber sufrido violencia sexual Institución en la que labora: (Comisaria, Ministerio Publico, Poder Judicial) Indicar el grupo de edad al que pertenece la víctima 2. Indicar si la víctima tiene algún tipo de discapacidad 3 6 Indicar la frecuencia con la que el NNA ha faltado al colegio en el último año 4 El NNA realiza labores de trabajo vinculadas a peligro evidente 5