Norma Legal Oficial del día 27 de julio del año 2016 (27/07/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 143

El Peruano / Miércoles 27 de julio de 2016

NORMAS LEGALES

595065

IV. CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES
Aceptó No aceptó separarse separarse. No aceptó separarse, la pero no desea Insiste en amenaza con hacerle daño o retirarse de la continuar con la matar a sus hijos/as casa relación 1 2 3 NO, ya no viven juntos, pero insiste en retomar la relación 2 NO 0 NO 0 NO 0 DESCONOCE 0 DESCONOCE 0

15. ¿Usted en algún momento le dijo a su pareja que quería separarse de él? ¿Cómo reaccionó él?

NO

0 SÍ, viven juntos 16. ¿Actualmente vive usted con su pareja?

1 17. ¿Su pareja es consumidor habitual de alcohol o drogas? (Diario, semanal, mensual) 18. ¿Su pareja o ex pareja posee o tiene acceso a un arma de fuego? 19. ¿Su pareja o ex pareja usa o ha usado un arma de fuego? SÍ 1 SÍ 1 SÍ 2

TOTAL :

VALORACIÓN DE RIESGO: Riesgo Leve: < 0 - 12 >. Riesgo Moderado: < 13 - 21 >. Riesgo Severo: < 22 - 44 >.
Si marcó en la pregunta 4 la alternativa "Con riesgo de muerte/requirió hospitalización" (estrangulamiento, envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales, etc.) SE CONSIDERA COMO

RIESGO SEVERO
RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERÉS: (Escriba los resultados del Anexo Factores de Vulnerabilidad, así como información que considere importante y que no recoja la ficha)

FIRMA Y SELLO DEL/LA OPERADOR/A:

FIRMA DE LA USUARIA:

HUELLA DIGITAL SE DEBE CONTINUAR CON EL ANEXO