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595065 NORMAS LEGALES Miércoles 27 de julio de 2016 El Peruano / IV. CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES 15. ¿Usted en algún momento le dijo a su pareja que quería separarse de él? ¿Cómo reaccionó él? NO Aceptó separarse pero no desea retirarse de la casa No aceptó separarse. Insiste en continuar con la relación No aceptó separarse, la amenaza con hacerle daño o matar a sus hijos/as 0 1 2 3 16. ¿Actualmente vive usted con su pareja? SÍ, viven juntos NO, ya no viven juntos, pero insiste en retomar la relación 1 2 17. ¿Su pareja es consumidor habitual de alcohol o drogas? (Diario, semanal, mensual) SÍ NO 1 0 18. ¿Su pareja o ex pareja posee o tiene acceso a un arma de fuego? SÍ NO DESCONOCE 1 0 0 19. ¿Su pareja o ex pareja usa o ha usado un arma de fuego? SÍ NO DESCONOCE 2 0 0 TOTAL : VALORACIÓN DE RIESGO: Riesgo Leve: < 0 - 12 >. Riesgo Moderado: < 13 - 21 >. Riesgo Severo: < 22 - 44 >. Si marcó en la pregunta 4 la alternativa "Con riesgo de muerte/requirió hospitalización" (estrangulamiento, envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales, etc.) SE CONSIDERA COMO RIESGO SEVERO RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO OBSERVACIONES DE INTERÉS: (Escriba los resultados del Anexo Factores de Vulnerabilidad, así como información que considere importante y que no recoja la ficha) FIRMA Y SELLO DEL/LA OPERADOR/A: FIRMA DE LA USUARIA: SE DEBE CONTINUAR CON EL ANEXO HUELLA DIGITAL