Norma Legal Oficial del día 27 de julio del año 2016 (27/07/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 188

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NORMAS LEGALES

Miércoles 27 de julio de 2016 /

El Peruano

debe informar al reclamante, bajo responsabilidad, en el plazo de dos (2) días hábiles que el reclamo ha sido trasladado a la IAFAS o IPRESS, para su atención en lo que corresponda. La IAFAS como la IPRESS deben atender el reclamo de acuerdo a los plazos y procedimientos establecidos en la presente norma. 18.3. La IAFAS o IPRESS a la cual se le trasladó el reclamo debe remitir copia del informe del resultado del reclamo a aquella que recibió inicialmente el reclamo para conocimiento. 18.4. El traslado del reclamo también puede realizarse de una IAFAS a otra IAFAS, cuando exista un convenio o contrato de articulación entre ellas. 18.5. En el caso que la IPRESS o IAFAS que trasladó el reclamo evidencie que no se ha dado respuesta al usuario puede comunicar a SUSALUD dicha situación, a efectos que IPROT inicie las acciones correspondientes. SUB-CAPÍTULO II DE LA INVESTIGACIÓN Artículo 19.- De la investigación En esta etapa se deben efectuar las diligencias necesarias para dilucidar los hechos que generaron la insatisfacción del usuario o tercero legitimado respecto de los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas a, o recibidas de, las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS. Artículo 20.- De la actuación probatoria Según la necesidad o complejidad del caso, las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS pueden practicar la actuación de pruebas documentales, testimoniales y/o auditorías de caso, de procesos, salud y médica que estimen pertinentes, asumiendo el costo de las mismas. SUB-CAPÍTULO III DEL RESULTADO Y NOTIFICACIÓN Artículo 21.- Del Informe de Resultado del Reclamo 21.1. Concluida la Investigación las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben remitir la Carta al usuario o tercero legitimado, adjuntando el Informe de Resultado del Reclamo, el mismo que deberá consignar lo siguiente: a. Canal de ingreso del reclamo. b. Identificación del usuario afectado y de quien presente el reclamo. c. Descripción del reclamo. d. Análisis de los hechos que sustentan el reclamo, conteniendo las investigaciones realizadas por las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS, así como las actuaciones probatorias practicadas, de ser el caso. e. Conclusiones, donde se emite pronunciamiento motivado respecto a los hechos que sustentan el reclamo, declarándolo: fundado, infundado, improcedente o la conclusión anticipada del mismo, según corresponda. f. Medidas adoptadas. 21.2. Cuando se declare fundado el reclamo, debe indicarse además las acciones realizadas y/o dispuestas, así como el plazo razonable para la restitución de derechos. Artículo 22.- De la información al usuario Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben consignar en el último párrafo de la Carta dirigida al reclamante, el siguiente texto: "De conformidad con lo dispuesto en el artículo 22 del Reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ­ UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas, de no encontrarse de acuerdo, en todo o en parte, con el

resultado de su reclamo, puede acudir en Queja ante la Superintendencia Nacional de Salud ­ SUSALUD. Artículo 23.- De la conclusión anticipada 23.1. Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS declaran la conclusión anticipada del procedimiento en cualquiera de los siguientes casos: a. Desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o tercero legitimado, con o sin expresión de causa. b. Trato Directo. c. Conciliación. d. Transacción extrajudicial. e. Laudo Arbitral. 23.2. En caso de Trato Directo se puede consignar su conformidad en la Hoja de Reclamación en Salud del Libro de Reclamaciones en Salud, o en cualquier otro documento o comunicación escrita que acredite la conformidad del usuario. Artículo 24.- De la notificación Las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS deben notificar al usuario o tercero legitimado, el Informe de Resultado de Reclamo mediante Carta, en un plazo máximo de cinco (5) días hábiles, al domicilio consignado por éste en el Libro de Reclamaciones en Salud, o a su dirección electrónica en caso de haberlo autorizado expresamente. SUB-CAPÍTULO IV DEL ARCHIVO Y CUSTODIA Artículo 25.- Del Expediente Único de Reclamo 25.1. Todas las actuaciones, documentos y/o pruebas que sustenten la recepción, procesamiento y atención de los reclamos, deben encontrarse contenidas en un expediente único que refleje el cumplimiento de las etapas señaladas en el presente Reglamento. 25.2. Las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS son responsables del archivo y custodia del Expediente de Reclamo por un periodo mínimo de cuatro (4) años desde su conclusión. CAPÍTULO III DE LA QUEJA Artículo 26.- Del proceso de atención queja El proceso de atención de queja que realiza SUSALUD es una forma de supervisión y tiene las mismas atribuciones contenidas en el Reglamento de Supervisión de SUSALUD aplicable a las IAFAS,IPRESS y UGIPRESS, aprobado con Decreto Supremo Nº 0342015-SA. Artículo 27.- De las etapas de atención Es de aplicación a la Queja lo dispuesto en el artículo 8 del presente Reglamento, en lo que corresponda. Artículo 28.- Del plazo de atención 28.1. El plazo máximo de atención de las quejas no debe exceder de los treinta (30) días hábiles, contados desde que se admite a trámite la queja por IPROT o las Intendencias Macro Regionales de SUSALUD. 28.2. IPROT o las Intendencias Macro Regionales de SUSALUD, mediante decisión motivada pueden ampliar de oficio el plazo antes mencionado, para la actuación de pruebas o para la emisión de informes, por única vez hasta por un plazo máximo de quince (15) días hábiles. Artículo 29.- Requisitos de la queja 29.1. Para que se admita a trámite la queja debe contener como mínimo lo siguiente: i. Identificación de quien presenta la queja (usuario o tercero legitimado): Nombre completo, domicilio de