Norma Legal Oficial del día 08 de diciembre del año 1999 (08/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 49

MORDAZA, miercoles 8 de diciembre de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 181143

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ANEXO II - DEUDAS DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES
01

Nº DE SOLICITUD
04

FORMATO CODIGO DE IDENTIFICACION

Nº DE RUC / SECUENCIAL

SUC. MORDAZA

PLANILLA

6063

DE ENTIDAD EMPLEADORA

02

IDENT. Nº OBRA

ANEXO Nº
07

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES de
08

DETALLE DE LA DEUDA
1. 2. 4. 3. Nº DE RESOLUCION PERIODO CODIGO DE (en caso de deuda IDENTIFICACION autoliquidada, no llenar esta DE MULTA casilla) MES ANO MULTAS 5. ESTADO DEUDA 6. MONTO DE LA DEUDA
SIN RECARGOS NI INTERESES

N°

(NUEVOS SOLES)

7. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a las derecha sin contar centimos)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
50 SUBTOTAL DEL ANEXO

202

203

MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA
Llenar unicamente si se trata del ultimo anexo de la solicitud

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

FECHA Y SELLO ESSALUD

USUARIO