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Pág. 181140 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 8 de diciembre de 1999 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGALLA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDADRAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESSOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO 01 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02NÚMERO DE SOLICITUD 04DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS FORMATO 6062 DIRECCION 27 TELEFONO FAX 28 29 RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO Marcar con un aspa ("X") una o más de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790 (Consignar el monto de la casilla 201 del último anexo del formato 6037) TOTAL DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES (Consignar el monto de la casilla 203 del último anexo del formato 6063) TOTAL DEUDA POR CONCEPTO DE REGIMEN DE SALUD Y MULTAS Consignar la suma de las casillas Nº 100 y 101, de este formatoCONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS 100 101 102 RUBRO II. PLAZO SOLICITADO A. DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD: D.L.22482 , LEY 26790 MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). CUOTAS A FRACCIONAR (Máximo 72 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.B. DEUDA DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). CUOTAS A FRACCIONAR (Máximo 72 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.106105 104103 RUBRO III. TIPO DE GARANTIA OFRECIDA Marque con un aspa ("X") en los recuadros según la garantía ofrecida PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Deberá adjuntar documento sustentatorio)109 HIPOTECA (Deberá adjuntar documento sustentatorio)110SIN GARANTIAS 107 CARTA FIANZA (Deberá adjuntar documento sustentatorio)108 RUBRO IV. DOCUMENTACION A ADJUNTAR Consignar el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 111 ESSALUDAPELLIDOS Y NOMBRES:50 FECHA Y SELLO ESSALUDFIRMA Y/O SELLONº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD