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Pág. 182151 NORMAS LEGALES Lima, jueves 30 de diciembre de 1999 1. DATOS GENERALES NOMBRE DEL CONCESIONARIO POSTAL UBICACION/NUMERO/PISO/OF 3. INFRAESTRUCTURA2. DOMICILIO LEGAL DISTRITO C. POST TELEFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO SISTEMA DE COMUNICACION Y TELEFAX 5. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EXPRESAN LA VERDAD SUJETANDOME A LO DISPUESTO POR LA LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N° 25035 Y SU REGLAMENTO D.S. N° 070- 89-PCM, PARA EFECTOS DE FISCALIZACION POSTERIOR FECHA NOMBRE Y CARGO FIRMADOC. IDENTIDADANEXO 11 4. CONSTITUCION DE LA EMPRESA INSCRIPCION EN REGISTROS PUBLICOS REPRESENTANTE LEGALANEXO 12 ALMACENES ADUANEROS AUTORIZADOS DEPOSITO Y/O TERMINAL MES DE .............................., DE 1999 NOTA: (*) INFORMACION A REMITIRSE POR LOS TERMINALES DE ALMACENAMIENTOALMACEN CIF US$ CIF S/ INGRESOS SALIDAS (*) SALDO FINAL ABANDONO LEGAL (*) ANEXO 13 RELACION DE MERCANCIAS CAIDAS EN SITUACION DE ABANDONO LEGAL No. P/DMANIFIESTO No. GUIA AEREA O B/LFECHA DE INGRESOFECHA DE ABANDONO LEGALCONSIGNATARIO DESCRIPCION DE LA MERCANCIACANTIDAD DE BULTOSPESO KILOSESTADO DE MERCAN CIA