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Pág. 182462 NORMAS LEGALES Lima, viernes 7 de enero del 2000 24.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: Fecha del arresto o notificación, edad que tenía cuando ocurrió, el delito o la falta imputada, la autoridad policial o judicial a la que se presentó, el lugar y país, así como el estado actual del proceso. a.________________________________________________________ __________________________________________________________ b.________________________________________________________ __________________________________________________________ c.________________________________________________________ __________________________________________________________ 25.- ¿Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país vinculada a las actividades de los juegos de azar y apuesta? SI ( ) NO ( ) 26.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: descripción del hecho, fecha en que ocurrió, infracción administrativa imputada, autoridad administrativa que lo citó, lugar y país, estado actual del procedimiento. a.________________________________________________________ __________________________________________________________ b.________________________________________________________ __________________________________________________________ c.________________________________________________________ __________________________________________________________ VII.- DOMICILIOS 27.- Indicar la lista de domicilios reales que ha tenido en los últimos diez (10) años, indicando el período que vivió por mes y año, dirección, ciudad y país Período Dirección Ciudad y País VIII.- INFORMACION LABORAL 28.- Empezando por su actual empleo o actividad por la que obtiene rentas, haga una lista de su historia laboral de todos los negocios en los cuales haya usted estado involucrado y o todos los períodos de desem- pleo en los últimos 5 años. En esta lista debe incluir todas las empresas, joint ventures, asociaciones en las que usted ha intervenido como socio, participacionista, director, gerente o que bajo cualquier otro título obtuvo beneficios económicos. Debe indicar el nombre completo de la empresa, el cargo o condición que ostentaba, el plazo en el que tuvo tal cargo o condición y la dirección de la misma. a.________________________________________________________ b.________________________________________________________ c.________________________________________________________ d.________________________________________________________ e.________________________________________________________ f.________________________________________________________ g.________________________________________________________ h.________________________________________________________ i.________________________________________________________j.________________________________________________________ k.________________________________________________________ l.________________________________________________________ m._______________________________________________________ IX.- INFORMACION FINANCIERA 29.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee: a.________________________________________________________ b.________________________________________________________ c.________________________________________________________ d.________________________________________________________ e.________________________________________________________ f.________________________________________________________ g.________________________________________________________ 30.- Indicar la lista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obligaciones similares pendientes de pago: a.________________________________________________________ b.________________________________________________________ c.________________________________________________________ d.________________________________________________________ e.________________________________________________________ f.________________________________________________________ g.________________________________________________________ X.- REFERENCIAS PERSONALES 31.- Indicar el nombre, dirección, teléfono y años que lo conocen tres personas que no sean sus familiares Nombre completo Dirección y teléfono Años ANEXO "E" FORMULARIO DE INFORMACION GENERAL (para PERSONAS JURIDICAS) Instrucciones: Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pregunta no es aplicable a su situación indicar "N.A.".- Si el espacio disponible es insuficiente puede utilizar una hoja adicio- nal indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar sujeta a verificación posterior. Cualquier falsificación, tergiversación o deficiencia de la información solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autorización Expresa. La información presentada en este formulario es reservada y tiene carácter de declaración jurada. El solicitante es respon- sable por la veracidad de la información suministrada bajo pena de incurrir en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la responsabilidad administra- tiva que corresponda. I.- DATOS GENERALES : 1.- Nombre de la empresa ......................................................................... 2.- Domicilio de la empresa ....................................................................... 3.- Nombre del Representante Legal ....................................................... 4.- Documento de identidad del Representante Legal ......................... 5.- Denominación o Razón social de la PERSONA JURIDICA que suministra la información en su condición de SOCIO de la empresa ........................................................................................................................