TEXTO PAGINA: 17
Pág. 182463 NORMAS LEGALES Lima, viernes 7 de enero del 2000 6.- Nombre completo y documento de identificación del Representan- te Legal de la PERSONA JURIDICA ........................................................................................................................ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Firma del Representante Legal Firma del Representante Legal del solicitante de la Persona Jurídica II.- INFORMACION DE LA PERSONA JURIDICA 7.- Denominación o Razón social ............................................................ 8.- Dirección principal ................................................................................ 9.- Teléfono ...............Fax ..............Correo electrónico ........................ 10.- Fecha y Lugar de constitución ......................................................... 11.- Número de Registro y entidad oficial donde consta la inscripción de la empresa para operar ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 12.- Relación de sucursales u oficinas complementarias ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 13.- Número de acciones o participaciones en que se divide su capital social ........................................................................................................................ 14.- Monto del capital social ........................................................................................................................ 15.- Objeto Social ........................................................................................................................ III.- INFORMACION DE LOS SOCIOS DE LA PERSONA JURIDICA 16.- Nombre completo, nacionalidad, documento de identificación (si es persona natural) o número de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y número de acciones o participacio- nes que tiene el socio o propietario en la PERSONA JURIDICA. a...................................................................................................................... b...................................................................................................................... c...................................................................................................................... d...................................................................................................................... e...................................................................................................................... f....................................................................................................................... g...................................................................................................................... h...................................................................................................................... i....................................................................................................................... j....................................................................................................................... k...................................................................................................................... l....................................................................................................................... m..................................................................................................................... n...................................................................................................................... IV.- INFORMACION DE LOS ORGANOS DE ADMINISTRACION DE LA PERSONA JURIDICA 17.- Nombre completo, nacionalidad, documento de identificación (si es persona natural) o número de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y cargo de los directores, gerentes y otros órganos de administración de la PERSONA JURIDICA.a...................................................................................................................... b...................................................................................................................... c...................................................................................................................... d...................................................................................................................... e...................................................................................................................... f....................................................................................................................... g...................................................................................................................... h...................................................................................................................... i....................................................................................................................... j....................................................................................................................... k...................................................................................................................... l....................................................................................................................... m..................................................................................................................... n...................................................................................................................... V.- PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 18.- ¿Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país vinculada a las actividades de los juegos de azar y apuesta? SI ( ) NO ( ) 19.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente informa- ción: descripción del hecho, fecha en que ocurrió, infracción administrativa imputada, lugar y país, estado actual del caso. a.________________________________________________________ __________________________________________________________ b.________________________________________________________ __________________________________________________________ c.________________________________________________________ __________________________________________________________ VI.- INFORMACION FINANCIERA 20.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee: a.________________________________________________________ b.________________________________________________________ c.________________________________________________________ d.________________________________________________________ 21.- Indicar la lista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obligaciones similares pendientes de pago: a.________________________________________________________ b.________________________________________________________ c.________________________________________________________ d.________________________________________________________ ANEXO “F” Si se solicitase una Autorización Expresa, renovación o modificación de la Autorización Expresa para explotar jue- gos de máquinas tragamonedas se deberá presentar la siguiente información por cada una de las máquinas traga- monedas y cada uno de los programas de juego que se solicita autorizar, incrementar, reemplazar o reducir, en un soporte magnético de 3.5 de densidad con las características que se detallan en el presente Anexo: Para cada una de las máquinas tragamonedas solicitadas a explotarse: - Numeración secuencial (Item) NS - Nombre del solicitante NSOL