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Pág. 198831 NORMAS LEGALES Lima, jueves 15 de febrero de 2001 Año: 2001 MTDECLARACION JURADA TRIBUTARIA DEL IMPUESTO A LOS JUEGOS DE CASINO Y MAQUINAS TRAGAMONEDAS (Art. 41.2 Ley N° 27153; Art. 44º D.S. N° 001-2000-ITINCI) EL SIGUIENTE FORMULARIO SE ENTENDERA PARA ACTIVIDAD QUE TODO EFECTO TRIBUTARIO COMO UNO DE: EXPLOTA 1.Declaración Jurada 2.Sustitución de Declaración Jurada anterior 3.Rectificación de Declaración Jurada anterior DATOS GENERALES PERIODO TRIBUTARIO DEL CONTRIBUYENTE Nombre, Denominación o Razón Social 03 Mes / Año RUC: 04 Teléfono: 05 Fax: 06 01 02 Correo Electrónico: 07 Domicilio Fiscal 08 SALA DE JUEGOS Nombre Comercial: 09 Dirección 10 Distrito: 11 Provincia 12 Departamento 13 Cubigeo 14 Las Casillas 1, 2, 3, 4, 11, 12, 13 y 14 deben coincidir con el recibo del pago del impuesto emitido por el Banco DETERMINACION DE LA DEUDA TRIBUTARIA Ingreso Total Percibido 15 Premios otorgados en el período tributario 16 BASE Saldo pendiente por premios otorgados en períodos tributarios anteriores 17 IMPONIBLE Total de premios otorgados 18 Cas 16 + Cas 17 Base imponible 19 Cas 15 – Cas 18 Saldo pendiente para efectos de determinar la base imponible del período tributario siguiente 20( ) Cuantía del impuesto 21 Cas 19 x 20% Interés moratorio 22 DEUDA Cas 21 x T.I.M. TRIBUTARIA Pagos Anticipados 23 Monto a compensar por pago en exceso o pago indebido 24 Total de la deuda tributaria 25 Cas 21 + Cas 22 – Cas 23– Cas 24 Importe pagado 26 Firma: FORMA DE PAGO DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Efectivo Cheque Apellidos y Nombres: N° Cheque: Documento de Identidad N°: Banco: Marcar con una “X” DNI L.E. C. Extranjería Pasaporte LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD Adjunto a la presente se debe encontrar: 1.En forma diaria y por cada máquina tragamonedas que se explote, los ingresos y comisiones percibidos, los premios otorgados, su diferencia y el monto del impuesto a pagar por el período tributario declarado (Art. 41.2 Ley Nº 27153 Art. 44º D.S. Nº 001-2000-ITINCI) 2.Recibo de pago del impuesto emitido por la entidad financiera correspondiente (Art. 41.2 Ley Nº 27153) 3.Copia del documento de identidad del representante legal. 4.Copia simple del poder otorgado por Documento Público o Privado con firma legalizada a favor del representante legal (Art. 23 Cod. Trib.) 18227Máquinas Tragamonedas