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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G37/G34/G34/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 28 de abril de 2004Pensión VD Pensión RT Pensión VD Pensión RT Pensión VD Pensión RT Pensión VDOtrosCobertura cónyuge al 50% Cobertura cónyuge al 70% Cobertura cónyuge al 100%Nombre y Apellido del afiliado: Número de solicitud:Tipo de beneficio (Jubilación/ Invalidez/ Sobrevivencia)AFP: Datos generales para el cálculo de pensión Saldo de la CIC: Primer mes de devengue: Fecha de vigencia de cotización: Tipo de cambio utilizado: Ofertas Obligatorias (llenar donde corresponda) A B C A B C ART: RVD: B C Ofertas Adicionales solicitadas (llenar donde corresponda) PENSIONES EN NUEVOS SOLES Rentas Garantizadas Años garantizados N Años diferidos A B C Pensión RT Pensión VD Pensión RT Pensión VD Pensión RT Pensión VD Pensión RT Pensión VD Pensión RT A B C A B C A B C A B C A B C NOTA: Cada recuadro contendrá tres filas con la si guiente información: B) Tasa de Interés utilizada (para los casos de RTRVD se incluirá la tasa respectiva en el recuadro que corresponda) C) Número de cotización% A) Primera Pensión Base, es decir, la primera pensión a ser percibida por el solicitante en el caso de jubilación e invalidez. En sobrevivencia es la sumatoria de las pensiones que corresponden al grupo familiar conforme a los porcentajes que corresponden a cada tipo de beneficiario se gún lo establecido en el TVII.Rentas Diferidas1% 2% 3% 4% 5Rentas Inmediatas00Renta Vitalicia Familiar (S/. ó US$) R Temporal con VD 1 año - 50% (S/. ó US$) Rentas No GarantizadasModalidad Datos de la pensión Retiro ProgramadoANEXO 6 COTIZACION DE PENSION