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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G37/G34/G34/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 28 de abril de 2004 ANEXO 16 LOGO DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE MONEDA ( LLENADO OBLIGATORIO PARA LA SUSCRIPCIÓN DE LA SECCIÓN I DE PENSIÓN DE SOBREVIVENCIA Y SOLICITUD DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ) Referencia: Elección de la moneda en la que el afiliado o beneficiarios percibirán su pensión en el SPP Sr.(a) Afiliado - Representante de los Beneficiarios Presente.- Nos es grato diriginos a Ud. habiendo tomado conocimiento de la Solicitud de: Evaluación y Calificación de Invalidez /GA8 Sobrevivencia /GA8 Sobre el particular, y con relación al asunto de la referencia, deberá tener en cuenta lo siguiente: I. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA LA TOMA DE DECISIÓN 1. Usted debe elegir la moneda en la cual recibirá su pensión, pudiendo elegir entre una de estas opciones: Nuevos Soles (S/.) o Dólares Americanos (US$). La elección tiene carácter de IRREVOCABLE , no pudiendo cambiarla posteriormente, salvo que no tenga la cobertura previsional. 2 Si usted opta por: a) Recibir su pensión en Dólares Americanos , podrá contratar una Renta Vitalicia Familiar, Renta Temporal con R enta Vitalicia Diferida o cualquier otro producto en Dólare s Americanos. Esta pensión se calcula considerando el tipo de cambio venta publicado por la Superintendencia, vigente a la fecha de presentación de la Solicitud. b) Recibir su pensión en Nuevos Soles, podrá contratar un Retiro Programado, Renta Vitalicia Familiar, Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida o cualquier otro producto en Nuevos Soles. b.1) Si usted contrata un Retiro Programado - producto de que sólo se ofrece en Nuevos Soles- la pensión se encuentra sujeta a recálculo anual. Asimismo, tiene la posibilidad de cambiar a Renta Vitalicia Familiar, Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida o cualquier otro producto en la misma moneda , es decir, Nuevos Soles. b.2) Si usted contrata una Renta Vitalicia Familiar, Renta T emporal con Renta Vitalicia Diferida -en la etapa diferida- o cualqu ier otro producto en Nuevos Soles, distinto al Retiro Programado, su pensión será reajustada con carácter trimestr al en función al Indice de Precios al Consumidor de Lima Metropolit ana (IPC) o el indicador que lo sustituya. 3 La AFP está obligada a brindarle la orientación necesaria para la presente elección. II. ESTIMADO DE CÁLCULO DE PENSIONES ( CÁLCULOS ÚNICAMENTE REFERENCIALES, SEGÚN MONEDA) Con el saldo de la Cuenta Individual de Capitalización (CIC) a la fecha de reporte, los estimados serían los siguientes: CUENTA INDIVIDUAL DE CAPITALIZACIÓN /1 SALDO EN CUOTAS VALOR CUOTA SALDO EN SOLES FECHA CORTE/2 /1 Incluye el valor de redención del Bono de Reconocimiento y , en caso de carta de conformidad o título el valor actualizado d el mismo a la fecha de corte. 2/ Es la fecha de presentación de la solicitud correspondiente. ESTIMADOS REFERENCIALES DE PENSIONES CONCEPTO Retiro Programado/3 S/. Renta Vitalicia Familiar S/. Renta Vitalicia Familiar US$ Tasa de Interés Técnico/4 PENSIÓN REFERENCIAL/5 INVALIDEZ XXX.XX XXX.XX XXX.XX SOBREVIVENCIA XXX.XX XXX.XX XXX.XX Cónyuge o Concubino (a) Hijo(a) 1 Hijo(a) 2 Hijo(a) "n" Padre Madre Tipo de Cambio: X.XX /3 Sujeto a nivel base de pensión cuyo monto corresponde a S/ 205 Nuevos Soles. /4 Conforme a la información otorgada por la Superintendencia. /5 La pensión a ser percibida por el solicitante en el caso de invalidez. En sobrevivencia es la sumatoria de las pensiones que corresponden al grupo familiar conforme a los porcentajes que corresponden a cada tipo de beneficiario. Los montos de pensión resultantes son únicamente referenciales. Cualquier variación en los supuestos, como por ejemplo, la det erminación de la cobertura, valor del Bono de Reconocimiento, composición del grupo familiar, tasas de interés, valor cuota, entre otros, puede modificar l os resultados. Este formato no compromete, de modo alguno, a la AFP ni a la empresa de seguros a garantizar un monto de pensión determinado. La información considerada para el presente estimado corresponde al saldo existente en la CIC a la fecha de presentación de la solicitud, dentro del cual se encuentra el valor del Bono de Reconocimiento -si fuera el caso- conforme a lo indicado en la nota 1. Dicha pensión es aquella que el afiliado recibiría de NO contar con la cober tura del segur o previsional. III. PREFERENCIA DE AFILIADOS / BENEFICIARIOS POR TIPO DE MONEDA PARA LA PERCEPCIÓN DE SU PENSIÓN EN EL SPP, DE ACUERDO A LA IN FORMA- CIÓN REMITIDA POR LA SUPERINTENDENCI A, CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LA CIRCULAR S-601-2003 Y AFP-032-2003: Durante el semestre: xx/yyyy - zz/wwww, las preferencias han tenido el siguiente comportamiento (en % sobre el total de renta s adjudicadas del SPP) NUEVOS SOLES (S/.) XX.XX % DÓLARES AMERICANOS (US$) XX.XX % IV. ELECCIÓN DE LA MONEDA ( a ser llenado por el afiliado o el/los beneficiarios) Habiendo leído y comprendido el contenido del presente documento, elijo (elegimos) de manera IRREVOCABLE como tipo de moneda para el pago de las pensiones futuras, la siguiente: (marca con un aspa en el recuadro de tipo de moneda elegida) NUEVOS SOLES (S/.) DÓLARES AMERICANOS (US$) Firman el presente documento en señal de conformidad___________________________________________ ___________________________________________ Firma del afiliado o beneficiario Sello y Firma del Representante AFP Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Tipo y Nº Doc. Identidad: Tipo y N° Doc. Identidad: 08052