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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G35/G33/G33/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 25 de marzo de 2004 ANEXO 1 FORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE FUENTES NUEVAS, USADAS O REPOTENCIADAS (Válido por única vez) Nombre del solicitante: _____________________________________________________________________________________________ Dirección legal : ___________________________________________________________________________________________________ Nº Licencia del IPEN : _______________________________________ F echa de emisión: ____________________________________ Representante: DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS A IMPORTAR A. EQUIPOS GENERADORES Nº TIPO USO MARCA MODELO Nº SERIE AÑO DE FABRICACIÓN (Equipo de rayos X / ESPECÍFICO Y CONDICIÓN Acelerador lineal, etc.) (Nuevo/Repotenciado/Usado sin repotenciar) B. EQUIPOS RADIACTIVOS Nº MARCA MODELO Nº SERIE RADIOSOTOPO ACTIVIDAD USO AÑO DE FABRICACIÓN (Bq) ESPECÍFI CO Y CONDICIÓN (Nuevo/Repotenciado/Usado sin repotenciar) C. FUENTES RADIACTIVAS / MATERIALES NUCLEARES Nº MARCA Nº SERIE RADIOSOTOPO ACTIVIDAD USO AÑO DE FABRICACIÓN ESPECÍFICO Y CONDICIÓN (Nuevo/Usado Fecha de declaración: _________________________ Responsable: ________________________________