Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2004 (31/03/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 33

MORDAZA, miercoles 31 de marzo de 2004

NORMAS LEGALES

Pag. 265807

CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA
ANEXO N° 2 DE LA DIRECTIVA N° 010 DATOS GENERALES 1 NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD 4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MUNICIPALIDAD DISTRITAL 5 UBICACION GEOGRAFICA DEP. PROV. -2004-CG/EI FORMATO RACION A

INFORME DE LA RACION MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE
2 3 6

MES REPORTADO ANO FECHA DE REPORTE

RACIONES O FORMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacion por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N° 7 al N° 10): 7 10 CANTIDAD POR RACION N° LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES GRAMOS (g) CENTIMETROS CUBICOS (cc) DIAS ATENDIDOS POR SEMANA 8 9 1 2 3 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MAS ALIMENTOS (llenar la informacion por cada racion en forma horizontal desde el Casillero N° 11 al N° 20): LECHE/ LECHE/ 17 LECHE/ CANTIDAD POR RACION 14 CANTIDAD POR RACION CANTIDAD POR RACION N° 11 ALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/ 15 18 12 19 13 16 INSUMO COMPLEMENTAR. INSUMO COMPLEMENTAR. INSUMO COMPLEMENTAR. g cc g cc g cc 1 2 3 INFORMACION SOBRE LA DISTRIBUCION DE ALIMENTOS, SEGUN HOJA DE DISTRIBUCION O ENTREGA 21 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INFORMACION DEL CERTIFICADO DE CALIDAD FISICO QUIMICO O BROMATOLOGICO DE UN LABORATORIO 27 28 29 NUMERO N° LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS NOMBRE DEL LABORATORIO DE CERTIFICADO COMPLEMENTARIOS FISICO QUIMICO O BROMATOLOGICO 1 2 3 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUIDOS, SEGUN ESPECIFICACIONES TECNICAS O DECLARACION JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales anadidas). 33 NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE: 36 NOMBRE DE LECHE Y/0 ALIMENTO EQUIVALENTE: 34 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 BENEFICIARIOS 39 40 MENORES 1 DE 1 ANO ANO INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA 35 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION 37 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA 38 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/ INSUMOS COMPLEMENTARIOS CANTIDAD DISTRIBUIDA 22 CANTIDAD EN 23 CANTIDAD EN KILOGRAMOS (Kg) LITROS (L) 24 FECHA DE DISTRIBUCION (dd/mm/aa) 25 FECHA DE ATENCION DEL 26 AL (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

20

DIAS

ATENDIDOS
POR SEMANA

TAMANO DEL LOTE ANALIZADO 30 31
CANTIDAD Kg CANTIDAD L

32 FECHA DE EMISION (dd/mm/aa)

41 2 ANOS

42 3 ANOS

43 4 ANOS

44 5 ANOS

45 6 ANOS

46 7 A 13 ANOS

47 MADRES GESTANTES

48 MADRES LACTANTES

49 PERSONAS CON TBC

50 ANCIANOS

51 TOTAL

52 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMINISTRACION FIRMA Y SELLO 53 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO