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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G35/G38/G30/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 31 de marzo de 2004 DATOS GENERALES 1 2 MES REPORTADO 3AÑO 4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL 5 UBICACI ÓND E P . 6 MUNICIPALIDAD DISTRITAL GEOGRAFICA PROV. 7 10 89 1 23 N° 11 14 17 20 12 13 15 16 18 19 1 2 3 21 24 N° 22 CANTIDAD EN 23 25 DEL 26 AL 1 23 4 567 8 9 10 27 NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE: 30NOMBRE DE LECHE Y/0 ALIMENTO EQUIVALENTE: 28 29 31 32 N° N° 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 BENEFICIARIOS 33 34 35 36 37 38 39 40 43 44 45 46 47 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLOAPELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT É DE ADMINISTRACI ÓN FIRMA Y SELLOGESTANTES LACTANTES CON TBC AÑOS A ÑOS A ÑOS A ÑOS DE 1 AÑOAÑOA ÑOS A ÑOSMADRES PERSONAS ANCIANOS TOTAL MENORES 1 2 3 4 5 6 7 A 13 MADRES41 42 COMPONEN LA MEZCLA COMPOSICI ÓN COMPONEN LA MEZCLA COMPOSICI ÓN INSUMOS QUE PORCENTAJE (%) DE INSUMOS QUE PORCENTAJE (%) DEINSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBU ÍDOS, SEG ÚN ESPECIFICACIONES T ÉCNICAS O DECLARACI ÓN JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni mi nerales añadidas).(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/ CANTIDAD EN DISTRIBUCI ÓN INSUMOS COMPLEMENTARIOS KILOGRAMOS (Kg) LITROS (L) (dd/mm/aa)INFORMACI ÓN SOBRE LA DISTRIBUCI ÓN DE ALIMENTOS, SEG ÚN HOJA DE DISTRIBUCI ÓN O ENTREGA CANTIDAD DISTRIBUIDA FECHA DE FECHA DE ATENCI ÓNPOR SEMANAATENDIDOS INSUMO COMPLEMENTAR. gc c INSUMO COMPLEMENTAR. gc c INSUMO COMPLEMENTAR. g ccALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/RACIONES COMPUESTAS POR DOS O M ÁS ALIMENTOS (llenar la información por cada ración en forma horizontal desde el Casillero N° 11 al N° 20): LECHE/ CANTIDAD POR RACI ÓN LECHE/ CANTIDAD POR RACI ÓN LECHE/ CANTIDAD POR RACI ÓND ÍASRACIONES O F ÓRMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la información por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N° 7 a l N° 10): N°CANTIDAD POR RACI ÓN LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES GRAMOS (g) CENT ÍMETROS C ÚBICOS (cc) D ÍAS ATENDIDOS POR SEMANAFECHA DE REPORTENOMBRE DE LA MUNICIPALIDADCONTRALOR ÍA GENERAL DE LA REP ÚBLICA ANEXO N° 3 DE LA DIRECTIVA N° -2004-CG/EI INFORME DE LA RACI ÓN MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE FORMATO RACI ÓN B010