Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2004 (31/03/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 35

MORDAZA, miercoles 31 de marzo de 2004

NORMAS LEGALES

Pag. 265809

CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA
ANEXO N° 3 DE LA DIRECTIVA N° 010 DATOS GENERALES 1 NOMBRE DE LA MUNICIPALIDAD 4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MUNICIPALIDAD DISTRITAL 5 UBICACION GEOGRAFICA DEP. PROV. -2004-CG/EI FORMATO RACION B

INFORME DE LA RACION MENSUAL DISTRIBUIDA POR EL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE
2 3 6

MES REPORTADO ANO FECHA DE REPORTE

RACIONES O FORMULAS DISTRIBUIDAS RACIONES COMPUESTAS POR UN SOLO ALIMENTO (llenar la informacion por cada alimento en forma horizontal desde el Casillero N° 7 al N° 10): 7 10 CANTIDAD POR RACION N° 8 9 DIAS ATENDIDOS POR SEMANA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES GRAMOS (g) CENTIMETROS CUBICOS (cc) 1 2 3 RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MAS ALIMENTOS (llenar la informacion por cada racion en forma horizontal desde el Casillero N° 11 al N° 20): LECHE/ LECHE/ 17 LECHE/ CANTIDAD POR RACION 14 CANTIDAD POR RACION CANTIDAD POR RACION N° 11 ALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/ ALIMENTO EQUIVALENTE/ 15 18 12 19 13 16 INSUMO COMPLEMENTAR. INSUMO COMPLEMENTAR. INSUMO COMPLEMENTAR. g cc g cc g cc 1 2 3 INFORMACION SOBRE LA DISTRIBUCION DE ALIMENTOS, SEGUN HOJA DE DISTRIBUCION O ENTREGA CANTIDAD DISTRIBUIDA FECHA DE 21 24 LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/ DISTRIBUCION N° 22 CANTIDAD EN 23 CANTIDAD EN INSUMOS COMPLEMENTARIOS KILOGRAMOS (Kg) LITROS (L) (dd/mm/aa) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUIDOS, SEGUN ESPECIFICACIONES TECNICAS O DECLARACION JURADA PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales anadidas). 27 NOMBRE DE LECHE Y/O ALIMENTO EQUIVALENTE: 30 NOMBRE DE LECHE Y/0 ALIMENTO EQUIVALENTE: 28 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 BENEFICIARIOS 33 34 MENORES 1 DE 1 ANO ANO INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA 29 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION 31 N° 1 2 3 4 5 6 7 8 INSUMOS QUE COMPONEN LA MEZCLA 32 PORCENTAJE (%) DE COMPOSICION

20

DIAS

ATENDIDOS
POR SEMANA

25

FECHA DE ATENCION DEL 26 AL (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)

35 2 ANOS

36 3 ANOS

37 4 ANOS

38 5 ANOS

39 6 ANOS

40 7 A 13 ANOS

41 MADRES GESTANTES

42 MADRES LACTANTES

43 44 PERSONAS ANCIANOS CON TBC

45 TOTAL

46 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMINISTRACION FIRMA Y SELLO 47 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO