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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 22 de diciembre de 2006 335242 ANEXO IX FICHA DE REGISTRO DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE MÉDICOS CONSULTORES Nº de Registro ____________________ Fecha de Registro ________________________ Inscripción Renovación A. DATOS GENERALES B.DEL REPRESENTANTE LEGAL Y APODERADOS Distrito Provincia De partamento Teléfono (incluir códi go de provincia ) Fax (incluir códi go de provincia ) Correo ElectrónicoInscri pción del Poder (indicar Nº de Partida o Ficha ) Oficina Re gistral Domicilio Le galNombres y Apellidos del re presentante Le galy apoderados con poder para estos efectos: Documento de Identidad Número de R.U.C. NacionalidadActualización de la información Razón Social o Entidad de propiedad del Estado que opera la Em presa o Entidad Teléfono Fax Correo ElectrónicoNombre Comercial Número de R.U.C. Domicilio Distrito Provincia De partamento C. INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS Tomo Ficha Folio Asiento FechaGerente de Administración y Finanzas o car go similar LugarInformación adicional Cargo Nombres y Apellidos Director Médico o car go similar D. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (Marcar con “X” lo que corresponda) Consultorio Médico Particular PoliclínicoCentro Médico/ EPS Hospital Particular / Clínica Instituto Médico o de Salud Servicios Médicos de Apoyo - Centro de Apoyo Médico Servicios Médicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicios Médicos de Apoyo - Servicios de Traslado de Pacientes Servicios de Atención Domiciliaria