Norma Legal Oficial del día 22 de diciembre del año 2006 (22/12/2006)

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TEXTO DE LA PÁGINA 76

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NORMAS LEGALES
ANEXO IX

El Peruano MORDAZA, viernes 22 de diciembre de 2006

FICHA DE REGISTRO DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE MEDICOS CONSULTORES Nº de Registro ____________________ Fecha de Registro ________________________
Inscripcion Renovacion Actualizacion de la informacion

A. DATOS GENERALES
Razon Social o Entidad de propiedad del Estado que opera la Empresa o Entidad Nombre Comercial Numero de R.U.C. Domicilio Distrito Telefono Provincia Fax Departamento Correo Electronico

B. DEL REPRESENTANTE LEGAL Y APODERADOS
Nombres y Apellidos del representante Legal y apoderados con poder para estos efectos:

Documento de Identidad

Numero de R.U.C.

Nacionalidad Oficina Registral

Inscripcion del Poder (indicar Nº de Partida o Ficha) Domicilio Legal

Distrito Telefono (incluir codigo de provincia)

Provincia Fax (incluir codigo de provincia)

Departamento Correo Electronico

Informacion adicional Cargo Director Medico o cargo similar Gerente de Administracion y Finanzas o cargo similar Nombres y Apellidos

C. INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS
Lugar Tomo Ficha Folio Asiento Fecha

D. MORDAZA DE EMPRESA O ENTIDAD (Marcar con "X" lo que corresponda) Consultorio Medico Particular Policlinico Centro Medico/ EPS Hospital Particular / Clinica Instituto Medico o de Salud Servicios Medicos de Apoyo - Centro de Apoyo Medico Servicios Medicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnostico y Terapeutico Servicios Medicos de Apoyo - Servicios de Traslado de Pacientes Servicios de Atencion Domiciliaria