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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 22 de diciembre de 2006 335244 N° de Registro____________________Fecha de Registro_______________ A. DATOS DEL PROFESIONAL B.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD Firma y sello del Re presentante Le gal de la Entidad Firma del MédicoApellidos y Nombres Documentos de Identidad Correo ElectrónicoANEXO X FICHA DE MÉDICOS Y PSICOLOGOS CONSULTORES PERTENECIENTES A UNA ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS DE MEDICOS CONSULTORES Fecha de NacimientoNº de Documento de IdentidadNº de Registro de CMPCorreo ElectrónicoEntidad Evaluadora de Salud a la que pertenece y con la que se están inscribiendoApellidos y Nombres del Profesional ANEXO Nº XI DECLARACIÓN JURADA “MÉDICOS INTEGRANTES DE COMITÉS” Por intermedio de la presente yo, ……………………………………………………identi fi cado con Documento de Identidad Nº…………………………….e inscrito en el Colegio Médico del Perú con Nº…………., declaro bajo juramento que la información proporcionada para efectos de la inscripción de …………………………………………en el Registro de Médicos Integrantes de Comités de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones es cierta. Asimismo, declaro conocer las normas propias del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones y someterme a todas las disposiciones sobre la materia, así como a los pronunciamientos e instrucciones de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. -------------------------------------- Firma del Médico Integrante ……………….., …………de ……………..de……………… Nombre y Apellidos: ………………………………… Domicilio: ………………………………… Documento de Identidad: …………………………………