Norma Legal Oficial del día 22 de diciembre del año 2006 (22/12/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 78
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NORMAS LEGALES
ANEXO X
El Peruano MORDAZA, viernes 22 de diciembre de 2006
FICHA DE MEDICOS Y PSICOLOGOS CONSULTORES PERTENECIENTES A UNA ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS DE MEDICOS CONSULTORES
N° de Registro____________________Fecha de Registro_______________ A. DATOS DEL PROFESIONAL
Apellidos y Nombres del Profesional
Fecha de Nacimiento
Nº de Documento de Identidad
Nº de Registro de CMP
Correo Electronico
Entidad Evaluadora de Salud a la que pertenece y con la que se estan inscribiendo
B. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD
Apellidos y Nombres Documentos de Identidad Correo Electronico
Firma del Medico
Firma y sello del Representante Legal de la Entidad
ANEXO Nº XI DECLARACION JURADA "MEDICOS INTEGRANTES DE COMITES" Por intermedio de la presente yo, ............................................................identificado con Documento de Identidad Nº..................................e inscrito en el Colegio Medico del Peru con Nº............., declaro bajo juramento que la informacion proporcionada para efectos de la inscripcion de ................................................en el Registro de Medicos Integrantes de Comites de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones es cierta. Asimismo, declaro conocer las normas propias del Sistema Privado de Administracion de Fondos de Pensiones y someterme a todas las disposiciones sobre la materia, asi como a los pronunciamientos e instrucciones de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. -------------------------------------Firma del Medico Integrante ...................., ............de .................de..................
Nombre y Apellidos: ....................................... Domicilio: ....................................... Documento de Identidad: .......................................