Norma Legal Oficial del día 22 de diciembre del año 2006 (22/12/2006)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 79

El Peruano MORDAZA, viernes 22 de diciembre de 2006

NORMAS LEGALES
ANEXO XII FICHA DE REGISTRO DE MEDICOS INTEGRANTES DE COMITES

335245

N° de Registro____________________
Inscripcion

Fecha de Registro_______________
Renovacion Actualizacion de la informacion

A. DATOS DEL PROFESIONAL
Apellidos y Nombres del Profesional

Numero de RUC

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Dcmto. de Identidad

Direccion

Telefonos

Beeper - Abonado

Departamento N° de Colegiatura R.N.E.

Provincia Especialidad

Distrito Correo Electronico

DESEMPENO DE FUNCIONES Lugar Direccion Telefonos

Fecha de Inicio de la Representacion

Fecha de Termino de la Representacion

COMITE MEDICO ENTIDAD

HISTORIA EN EL SISTEMA EVALUADOR DE INVALIDEZ CARGO NUMERO DE RESOLUCION VIGENCIA (DE-HASTA) NUMERO DE RENOVACION

B. SANCIONES
N° de Resolucion Fecha Nivel y Descripcion del motivo Observaciones