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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 22 de diciembre de 2006 335245 Inscripción RenovaciónActualización de la información A. DATOS DEL PROFESIONAL Apellidos y Nombres del Profesional Número de RUC Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Dcmto. de Identidad Dirección Teléfonos Beeper - Abonado Departamento Provincia Distrito N° de Colegiatura R.N.E. DESEMPEÑO DE FUNCIONES Lugar Dirección Teléfonos Fecha de Inicio de la Fecha de Término de la Representación RepresentaciónEspecialidad Correo ElectrónicoFICHA DE REGISTRO DE MÉDICOS INTEGRANTES DE COMITÉSANEXO XII N° de Registro____________________ Fecha de Registro_______________ COMITÉ MÉDICO ENTIDAD CARGO NÚMERO DE RESOLUCIÓN VIGENCIA (DE-HASTA )NÚMERO DE RENOVACIÓN N° de Resolución Fecha ObservacionesHISTORIA EN EL SISTEMA EVALUADOR DE INVALIDEZ B. SANCIONES Nivel y Descripción del motivo