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NORMAS LEGALESEl Peruano jueves 1 de junio de 2006 3111REPUBLICADELPERU SOLICITUD DE APROBACIÓN E INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE EMPRESAS ESPECIALIZADAS N° ___________ DATOS GENERALES Razón Social: Representante Legal: Tipo de doc: N° de doc: Teléfono(s): ( ) DNI ( ) C.E E-mail: Fax: Domicilio Legal: RUC: Distrito: Provincia: Departamento: Responsable Técnicos Apellidos y Nombres Tipo Doc Nº doc Firma 1. Copia simple de la escritura pública de constitución social de la empresa inscrita en el ( ) registro correspondiente. 2. Copia simple del documento que acredita la representación legal. ( ) 3. Copia simple del documento de identidad del representante legal. ( ) 4. Copia de la calificación como empresa especializada otorgado por el Concesionario de ( ) Distribución de Gas Natural del área geográfica donde se efectuarán las actividades motivo del registro. 5. Copia de la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual por un monto ( ) ascendente a cien unidades impositivas tributarias (100 UIT), expedida por una compañía de seguros establecida legalmente en el país. Dicha Póliza deberá cubrir los daños derivados de los trabajos durante su ejecución y hasta por el plazo de un año después de culminado los mismos. Mediante la presente, adjunto los requisitos establecidos por OSINERG con la finalidad de solicitar la aprobación e inscripción en el Registro de Empresas Especializadas, de acuerdo a lo establecido por Resolución de Consejo Directivo de OSINERG Nº 230-2006-OS/CD. Asimismo, declaramos bajo juramento que toda la información contenida en la presente solicitud y la documentación adjunta se ajusta fielmente a la verdad, comprometiéndonos a cumplir con las responsabilidades y obligaciones que exige la ley. ---------------------------------------------------- Firma y Sello del Representante Legal 09689320009