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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 13 de diciembre de 2008 385122 ANEXO SOLICITUD DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO DE RESIDENCIA EN PERÚ IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL ACREDITADO EN EL RUCTIPO DE DOCUMENTO (ver códigos en el reverso) NÚMERO DE DOCUMENTO Domicilio fi scal Calle/ Av. Jr. Nº. / Lote Mz. Urb. Distrito Provincia Departamento Número Telefónico Correo electrónico Fijo Celular Solicito por la presente a la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria un certi fi cado de residencia en el Perú para el periodo comprendido (dd/mm/aaaa): Del:__/___/___ al __/___/____ Indicar el supuesto legal de acuerdo con el cual se considera residente en el Perú. (Consignar Código - Ver Reverso): Siendo el motivo de esta solicitud acreditar la condición de residente en el Perú, conforme a las disposiciones previstas en el Convenio de Doble Imposición, con el fi n de hacer efectiva la aplicación de los bene fi cios establecidos en este, declaro bajo juramento lo siguiente: El país donde se presentará el certi fi cado es: El número de identi fi cación tributaria del solicitante asignado en el extranjero es (cuando corresponda): El número de certi fi cados de residencia requeridos, de acuerdo a la cantidad de sujetos pagadores de renta es: Declaro estar en conocimiento que las rentas que obtenga en el extranjero podrán estar afectas a impuestos en el Perú. Lugar y Fecha: _____________________________________________ Firma del contribuyente o representante legal Autorizo a la persona cuyos datos a continuación se detallan para la presentación de la solicitud de emisión del Certi fi cado de Residencia en el Perú. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TERCERO AUTORIZADO A PRESENTAR LA SOLICITUDTIPO DE DOCUMENTO (ver códigos en el reverso)NÚMERO DE DOCUMENTO ----------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------ ----------------------------------- Firma del tercero autorizado a presentar la Solicitud Firma del contribuyente o representante legal (cuando corresponda) 290355-1 Descargado desde www.elperuano.com.pe